BÖBREK TAŞ KIRMA TEDAVİSİ : ESWL
Vücut Dışından Taş Kırma Tedavisi: (ESWL - Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
İlk defa 1980 yılında Almanya'da klinik uygulaması yapılan bu yöntem günümüzde de taş tedavisinde ağrısız, cerrahi müdahale riski olmaksızın yaygın olarak kullanılan en modern taş tedavi şeklidir.
Vücut dışındaki bir kaynaktan elde edilen yüksek frekanslı ses dalgalarının (şok dalgaları) taşa odaklanarak taşın parçalanması esasına dayanır. Cihazlar şok dalgası elde ediliş şekline göre (piezo-elektrik, spark gap, elektromanyetik) veya taşın görüntülenme şekline göre (ultrasonografi, röntgen) farklılıklar gösterebilir.
Taşa odaklanan şok dalgaları yüzeyde erozyon, taşın içinde taşa ait yapısal elemanları birbirinden ayıran gerilim dalgası oluştururlar ve böylece taş parçalanır.
Başlangıçta bütün vücudun su içine girdiği bir havuzda uygulanan, kulakların sesten korunması için kulaklıkların kullanıldığı, çoğunlukla hastaya anestezi uygulanmasını gerektiren bu yöntem günümüzde çok gelişmiştir. Şok dalgaları vücuda disk şeklinde bir araçla veya sadece hastanın taşının bulunduğu bölgenin su içine girdiği küçük bir havuz aracılığı ile iletilir. Kulakların korunmasına gerek duyulmaz. Anestezi uygulaması ise çok nadiren gerekmektedir. Bazı gelişmiş taş kırma cihazları ise çocuk - bebek hastalarda bile güvenle kullanılabilmektedir. Günümüzde bu yöntemin kullanılması ile taş nedeniyle yapılan ameliyatlar % 90 - 95 azalmıştır.
ESWL yöntemi ile, taş kırma cihazları arasında farklılıklar olmakla birlikte böbrek, mesane veya idrar yollarının herhangi bir yerinde bulunan taşlar kırılabilmektedir. Bu yöntem 3 cm den büyük taşlarda tedavi süresinin uzaması, oluşabilecek komplikasyon riskinin artması nedeniyle ilk seçilecek tedavi yöntemi olarak tercih edilmez. ESWL yönteminde rastlanabilecek komplikasyonlar (istenmeyen etkiler) aşağıda değerlendirilmiştir.
Böbrek çevresinde kanama alanı (perirenal hematom): Görülen en ciddi komplikasyondur. Küçük kodaklı cihazlarda % 0,6 oranında, büyük odaklı cihazlarda % 2-4 oranında rastlanır.
Hipertansiyonlu hastalarda daha sık görülür. Genellikle herhangi bir tedavi gerektirmez, ESWL tedavisine kanama alanı tamamen geçinceye kadar ara vermek gerekir. Nadiren kanama böbrek çevresinde sınırlı kalmaz ve genişlemeye devam eder, bu gibi durumlarda açık ameliyat gerekebilir.
Radyasyona maruz kalma: Taşı ultrasonografi ile görüntüleyen cihazlarda rastlanmaz.
Böbrek ve çevresinde şok dalgası nedeniyle zedelenme ve doku sertleşmesi (fibrozis): Büyük odaklı cihazlarda, sık ve uzun süreli tedavilerde daha çok rastlanır.
Kırık taş parçalarının idrar yolunu tıkaması (Üreter obstrüksiyonu): Kırılan taş parçaları idrar yolunda tıkanıklığa neden olabilir. Bazen önde büyükçe bir taş parçası ve arkasında irili ufaklı kumlar birikebilir. (Taş yolu) Büyük taşlarda daha sık görülen bu durum öndeki büyükçe parçanın kırılması ile tedavi edilebilir.
Ağız kokusu halitosisİlk defa 1980 yılında Almanya'da klinik uygulaması yapılan bu yöntem günümüzde de taş tedavisinde ağrısız, cerrahi müdahale riski olmaksızın yaygın olarak kullanılan en modern taş tedavi şeklidir.
Vücut dışındaki bir kaynaktan elde edilen yüksek frekanslı ses dalgalarının (şok dalgaları) taşa odaklanarak taşın parçalanması esasına dayanır. Cihazlar şok dalgası elde ediliş şekline göre (piezo-elektrik, spark gap, elektromanyetik) veya taşın görüntülenme şekline göre (ultrasonografi, röntgen) farklılıklar gösterebilir.
Taşa odaklanan şok dalgaları yüzeyde erozyon, taşın içinde taşa ait yapısal elemanları birbirinden ayıran gerilim dalgası oluştururlar ve böylece taş parçalanır.
Başlangıçta bütün vücudun su içine girdiği bir havuzda uygulanan, kulakların sesten korunması için kulaklıkların kullanıldığı, çoğunlukla hastaya anestezi uygulanmasını gerektiren bu yöntem günümüzde çok gelişmiştir. Şok dalgaları vücuda disk şeklinde bir araçla veya sadece hastanın taşının bulunduğu bölgenin su içine girdiği küçük bir havuz aracılığı ile iletilir. Kulakların korunmasına gerek duyulmaz. Anestezi uygulaması ise çok nadiren gerekmektedir. Bazı gelişmiş taş kırma cihazları ise çocuk - bebek hastalarda bile güvenle kullanılabilmektedir. Günümüzde bu yöntemin kullanılması ile taş nedeniyle yapılan ameliyatlar % 90 - 95 azalmıştır.
ESWL yöntemi ile, taş kırma cihazları arasında farklılıklar olmakla birlikte böbrek, mesane veya idrar yollarının herhangi bir yerinde bulunan taşlar kırılabilmektedir. Bu yöntem 3 cm den büyük taşlarda tedavi süresinin uzaması, oluşabilecek komplikasyon riskinin artması nedeniyle ilk seçilecek tedavi yöntemi olarak tercih edilmez. ESWL yönteminde rastlanabilecek komplikasyonlar (istenmeyen etkiler) aşağıda değerlendirilmiştir.
Böbrek çevresinde kanama alanı (perirenal hematom): Görülen en ciddi komplikasyondur. Küçük kodaklı cihazlarda % 0,6 oranında, büyük odaklı cihazlarda % 2-4 oranında rastlanır.
Hipertansiyonlu hastalarda daha sık görülür. Genellikle herhangi bir tedavi gerektirmez, ESWL tedavisine kanama alanı tamamen geçinceye kadar ara vermek gerekir. Nadiren kanama böbrek çevresinde sınırlı kalmaz ve genişlemeye devam eder, bu gibi durumlarda açık ameliyat gerekebilir.
Radyasyona maruz kalma: Taşı ultrasonografi ile görüntüleyen cihazlarda rastlanmaz.
Böbrek ve çevresinde şok dalgası nedeniyle zedelenme ve doku sertleşmesi (fibrozis): Büyük odaklı cihazlarda, sık ve uzun süreli tedavilerde daha çok rastlanır.
Kırık taş parçalarının idrar yolunu tıkaması (Üreter obstrüksiyonu): Kırılan taş parçaları idrar yolunda tıkanıklığa neden olabilir. Bazen önde büyükçe bir taş parçası ve arkasında irili ufaklı kumlar birikebilir. (Taş yolu) Büyük taşlarda daha sık görülen bu durum öndeki büyükçe parçanın kırılması ile tedavi edilebilir.
Ağız kokusu, insanı olumsuz etkileyen bir durum olarak bilinir.
Erişkinler veya küçüklerin, yaşamlarında mutlaka ağız kokusundan şikayetçi oldukları zamanlar olmuştur. Bazılarının ise, bu durumdan şikâyeti kroniktir.
Ağız kokusu; etkilediği bireyler için sosyal ve psikolojik yönden olumsuz bir durum haline gelmiştir.
Kötü ağız hijyeni , dişler üzerindeki gıda birikimi, ağızdaki çürük kaviteleri , çekim yaraları , ülserler , dental ve tonsiller, apseler (diş ve bademcikle ilgili apseler) ; gingivitis, periodontitis ve stomatitis gibi diş eti hastalıkları , ağız kuruluğu , kıllı dil gibi ağız içindeki problemlerden oluştuğu gibi, üremi , diabetik ketoasidoz , karaciğer rahatsızlıkları , kronik pulmoner hastalıklar , mide rahatsızlıkları gibi sistemik nedenlerle de görülebilir.
Diş hekimleri ağız kokusunun, lokal mi, yoksa sistemik faktörlere mi bağlı olduğunu tespit etmeli ve doğru teşhisi koyup ona göre tedavi yöntemini belirlemelidir.
Solunum sisteminden gelen hava , ağızdan dışarı yayılırken oral kavitedeki (ağız boşluğu) kötü kokulu uçucu karışımla birleşerek dışarı çıkar ve kişilerin kendisini de, çevresini de rahatsız eden hoş olmayan kokular oluşur.
Bu konuda yapılan araştırmalar sonucunda ağız kokusu vakalarının çoğunluğunun oral kaviteden kaynaklandığı tespit edilmiştir.
Kötü ağız kokusunun oluşmasına etki eden faktörler arasında, tükürüğün önemli rol oynadığı kabul edilmektedir.
Sağlıklı ağızdan alınan tükürüğe göre , periodontitisli ağızlardan alınan tükürüğün daha hızlı kokuştuğu belirtilmiştir.
Aktif periodontitisli hastalardan alınan tükürükte çok parçalanmış epitel hücresi vardır . Ve bu hücreler önemli ölçüde bakterilerle kaplıdır. Ayrıca tükürükte zarar görmüş lökositler de mevcuttur. Lökositler, çok miktarda kükürt taşıyan aminoasitlere sahiptir ve bunlar uçucu sülfür bileşiği üretiminde kullanılırlar. Lökositler, periodontal hastalıklar sırasında göç ederek , periodontal hastalıklı bireylerin tükürüklerinda artarlar.
Hem oral mukazadan serbest epitelyal hücreler , hem mikroorganizmalar, hem de lökositler bakteri plağına dahil olup dilin arka yüzüyle , dişlerin fizyolojik ve mekanik temizlemeye uygun olmayan bölgelerinde toplanır. Periodontitisli hastalarda bu duruma bir de dişetlerinden oluşan kanamanın eklenmesi ile tablo daha da ağırlaşır.
Ağız kokusu oluşumu tükürük akımının azalması , uzun süre besin ve sıvıların alınmamasına da bağlıdır.
Uyku hali buna iyi bir örnektir. Sabah kalkınca hissedilen ağız kokusu bu durumla ilgilidir.
Aşırı tütün içimi, özellikle sigara tüketimi yalnızca kötü kokulu nefes oluşturmakla kalmayıp , bir de kıllı dil durumuna yol açar ki bu da besin artıklarının ve tütün kokusunun tutulmasına neden olur. Ayrıca tükürük salgısında azalma ve hastalık durumunun şiddetle artışına neden olur. Dilin arka bölümü mekanik olarak temizlenemediği için birikimler orada oluşur. Çoğu ağız kokusu durumlarının tedavisine dilin fırçalanması ile başlanır.
Protez dişler, uygun yapılmamış kuron ve köprüler, ağız dokusuna uygun olamayan materyaller de ağız kokusunu oluşturan faktörlerdendir.
Halitozis oluşturabilecek diğer durumlarsa postnatal sızmayla karakterize kronik sinüzitis , faranjitis, tonsillitis, sifilitik ülserler, burun tümörleri , ağız tümörleri , kronik bronşitis ve orofarengial kavitelerin habis neoplazmalarıdır.
Nefesteki kokunun yoğunluğu yaşla birlikte artar. Ayrıca farklı yaş grupların spesifik ağız kokuları tespit edilmiştir.
Buna göre yaşları 2-5 yıl arasında değişen küçük çocuklar, tonsillerinde barınan besin ve bakterilerden ötürü oluşan bir ağız kokusuna sahiptir.
Orta yaş grubundaki kişilerde çok şiddetli biçimde sabah nefes kokusu oluşur.
İleri yaş grubundakilerde ise ağız kokusu temiz olmayan protez ve akışkanlığını yitiren tükürüğün kokuşmasından kaynaklanır.
Sistemik hastalıklar sonucunda da ağız kokusu oluşur. Bu durumun en iyi bilinen örneği diabettir. Bu hastalarda ağızdan aseton , tatlı, meyva kokusu duyulur.
Nefesteki amonyak ve idrar kokusu , üremi ve böbrek yetmezliğini akla getirmektedir.
Ciddi karaciğer yetmezliğinde nefes tatlımsı bir amin kokusu , taze kadavra kokusuna benzemektedir.
Tatlı bir asit kokusu, akut romatizmal ateşi çağrıştırır. Kötü kokuşmuş nefes , çürümüş et kokusuna benzer , bu da akciğerin apseleşmesine ya da bronş iltihabının yayılmasıyla oluşan bronşiyektaziye işaret eder.
Gastrointestinal bozukluklarda da nefes kokusu kötüdür. Duygusal yıkımlar da sindirimi etkiler ve vücut kimyası bazen nefesi etkileyebilir.
C vitamini yetersizliği ile oluşan Kronik skorbüt hastalığı olan kişilerde de kötü kokulu nefese rastlanır.
Yenilen yiyecekler de ağız kokusunda önemli rol oynar. Bir vejeteryan, çok fazla et yiyen bir kişiden daha az halitozise sahiptir. Çünkü sebzelerde protein maddelerin yıkım ürünleri çok azdır.
Et genellikle yağ içerir ve gastrointestinal sistemde oluşan uçucu yağ asitleri kana absorbe edilip nefesle salgılanır. Sarımsak, soğan , pırasa, alkol vb. maddelerin dolaşım sisteminde önce absorbe edilip sonra da akciğerlerce hava olarak dışarıya verilmesiyle kötü koku oluşur. Aşırı alkol içimi mikrobiyal floranın değişiminde başlıca rol oynar ve halitozis oluşturan koku fermente edici organizmaların poliferasyonuna neden olur.
Açlıkta oluşan ağız kokusu; pankreatik sıvının midede açlık periyodunda bozuşmasından kaynaklanır. Bu kokunun giderilmesi kolaydır. Hatta diş fırçalamasıyla bile ortadan kaldırılabilir.
İlaçların sistemik etkisine bağlı olarak da halitozis oluşabilir. Bazı antineoplastik ajanlar, antihistaminler, amphetaminler, trankilizanlar, diüretikler, fenotiaminler , atropin benzeri ilaçlar tükürük üretimini azaltırlar ve böylece oral kavitenin kendi kendini temizleme yeteneği azalmış olur ve buna bağlı halitozis oluşur.
Yaşlanma, çok sigara içimi , tükürük bezi aplazisi, 800 raddan fazla radyasyon tedavisi, kadında menopoz, yüksek ateş, dehidratasyonlu sistemik ve metabolik rahatsızlıklar, aşırı baharat kullanımı ağız kuruluğuna neden olur ve bu yüzden de halitozis oluşur.
Diş hekimi ağız kokusunun tanımını yapmak için önce iyi bir muayene yapmalı, aldığı anamnezleri dikkâtlice incelemeli , basit yöntemlerle koku ayrımını yapmalıdır.
Sistemik hastalıklarda oluşan kokular için medikal konsültasyona gidilmelidir. Kokuların lokal ya da sistemik faktörlerden oluştuğunun belirlenmesi oral kaviteden veya akciğerlerden kaynaklandığının belirlenmesi için hastaya basit bir yöntem uygulanır.
Diş hekimi hastadan dudaklarını sıkıca kapatmasını ve nefesini burun deliklerinden bırakmasını ister. Bu durumda koku on cm. uzakta duran başka bir kişi tarafından değerlendirildiğinde, koku varsa sistemik faktörlerden kaynaklanıyor demektir.
Hasta parmakları ile burnunu tıkayıp , dudaklarını da kapatıp soluk vermeyi bir an için durdurduktan sonra açıp soluk verdiğinde koku ağız yoluyla ortaya çıkıyorsa kokunun oral kavitedeki lokal faktörlerden kaynaklandığı söylenebilir.
Koku bu şekilde basit bir yöntemle değerlendirilebileceği gibi, denemesi ve tekrarı kolay olan gaz ölçen monitörlerle de ölçülebilir. Yapılan klinik çalışmalarla lokal faktörlerin neden olduğu ağız kokusu olgularının %90’nın başarı ile tedavi edileceği tespit edilmiştir.
Patolojik ve nonpatolojik orijinli halitozis genellikle patolojik durumun tedavi edilmesi ve oral hijyenin iyi derece de yerine getirilmesi ile düzelir.
Periodontal ceplerin yok edilmesi , oral hijyenin geliştirilmesi gıda birikimine sebep olan yerlerin düzeltilmesi, çürük dişlerin tedavisi , restorasyonun mümkün olmadığı durumlarda diş çekimi , diş eti hastalıklarının tedavisi ile ağız kokusu ortadan kaldırılır.
Yemek sonrası dil ve dişlerin fırçalanmasıyla da ağız kokusu etkili oranda azaltılabilir.
Ağız kokusunu oluşturan bileşenlerin birincil alanı dildir. Sabah şiddetli ağız kokusundan şikayet eden kişilerde dişlerin ve dilin yemek sonrası fırçalaması ve ağzın bir gargara ile çalkalanması ile sorun kontrol altına alınabilir.
Protez kullananlar protezlerini fırçalayarak ve dezenfektan solüsyonlarda tutarak temizlemelidirler.
Ağız kokusunu önlemek için doğal kaynaklardan da yararlanılabilir. Nane bunlardan biridir. Naneli sakızlar, şekerler kullanılabilir. Nanenin tükürük üzerinde de etkisi vardır. Naneli ürünlerin emilmesi tükürük oranını artıracak, tükürüğün alışkanlığını düzenleyecek , yiyecek artıklarının böylelikle uzaklaşması bir ölçüde sağlanacaktır.
Sakız çiğnemek, çiğneme kasları , yanak ve dilin çiğneme hareketleri ile yakından ilgilidir. Sakız besin artıklarının taşınması ve uzaklaştırılması ile oral kavitenin temizlenmesini sağlar.
Ağız suları, kokulu ürünler, naneli ağız spreyleri nefesteki kokuyu geçici olarak önlemeye yarayacaktır.
Dr. Füsun Aydoğan
İstanbul - 06.06.2001
http://sufizmveinsan.com
Popüler Bilim Dergisi
Temmuz 2001
KAYNAKLAR;
Gece işemesi Enürezis NokturnaErişkinler veya küçüklerin, yaşamlarında mutlaka ağız kokusundan şikayetçi oldukları zamanlar olmuştur. Bazılarının ise, bu durumdan şikâyeti kroniktir.
Ağız kokusu; etkilediği bireyler için sosyal ve psikolojik yönden olumsuz bir durum haline gelmiştir.
Kötü ağız hijyeni , dişler üzerindeki gıda birikimi, ağızdaki çürük kaviteleri , çekim yaraları , ülserler , dental ve tonsiller, apseler (diş ve bademcikle ilgili apseler) ; gingivitis, periodontitis ve stomatitis gibi diş eti hastalıkları , ağız kuruluğu , kıllı dil gibi ağız içindeki problemlerden oluştuğu gibi, üremi , diabetik ketoasidoz , karaciğer rahatsızlıkları , kronik pulmoner hastalıklar , mide rahatsızlıkları gibi sistemik nedenlerle de görülebilir.
Diş hekimleri ağız kokusunun, lokal mi, yoksa sistemik faktörlere mi bağlı olduğunu tespit etmeli ve doğru teşhisi koyup ona göre tedavi yöntemini belirlemelidir.
Solunum sisteminden gelen hava , ağızdan dışarı yayılırken oral kavitedeki (ağız boşluğu) kötü kokulu uçucu karışımla birleşerek dışarı çıkar ve kişilerin kendisini de, çevresini de rahatsız eden hoş olmayan kokular oluşur.
Bu konuda yapılan araştırmalar sonucunda ağız kokusu vakalarının çoğunluğunun oral kaviteden kaynaklandığı tespit edilmiştir.
Kötü ağız kokusunun oluşmasına etki eden faktörler arasında, tükürüğün önemli rol oynadığı kabul edilmektedir.
Sağlıklı ağızdan alınan tükürüğe göre , periodontitisli ağızlardan alınan tükürüğün daha hızlı kokuştuğu belirtilmiştir.
Aktif periodontitisli hastalardan alınan tükürükte çok parçalanmış epitel hücresi vardır . Ve bu hücreler önemli ölçüde bakterilerle kaplıdır. Ayrıca tükürükte zarar görmüş lökositler de mevcuttur. Lökositler, çok miktarda kükürt taşıyan aminoasitlere sahiptir ve bunlar uçucu sülfür bileşiği üretiminde kullanılırlar. Lökositler, periodontal hastalıklar sırasında göç ederek , periodontal hastalıklı bireylerin tükürüklerinda artarlar.
Hem oral mukazadan serbest epitelyal hücreler , hem mikroorganizmalar, hem de lökositler bakteri plağına dahil olup dilin arka yüzüyle , dişlerin fizyolojik ve mekanik temizlemeye uygun olmayan bölgelerinde toplanır. Periodontitisli hastalarda bu duruma bir de dişetlerinden oluşan kanamanın eklenmesi ile tablo daha da ağırlaşır.
Ağız kokusu oluşumu tükürük akımının azalması , uzun süre besin ve sıvıların alınmamasına da bağlıdır.
Uyku hali buna iyi bir örnektir. Sabah kalkınca hissedilen ağız kokusu bu durumla ilgilidir.
Aşırı tütün içimi, özellikle sigara tüketimi yalnızca kötü kokulu nefes oluşturmakla kalmayıp , bir de kıllı dil durumuna yol açar ki bu da besin artıklarının ve tütün kokusunun tutulmasına neden olur. Ayrıca tükürük salgısında azalma ve hastalık durumunun şiddetle artışına neden olur. Dilin arka bölümü mekanik olarak temizlenemediği için birikimler orada oluşur. Çoğu ağız kokusu durumlarının tedavisine dilin fırçalanması ile başlanır.
Protez dişler, uygun yapılmamış kuron ve köprüler, ağız dokusuna uygun olamayan materyaller de ağız kokusunu oluşturan faktörlerdendir.
Halitozis oluşturabilecek diğer durumlarsa postnatal sızmayla karakterize kronik sinüzitis , faranjitis, tonsillitis, sifilitik ülserler, burun tümörleri , ağız tümörleri , kronik bronşitis ve orofarengial kavitelerin habis neoplazmalarıdır.
Nefesteki kokunun yoğunluğu yaşla birlikte artar. Ayrıca farklı yaş grupların spesifik ağız kokuları tespit edilmiştir.
Buna göre yaşları 2-5 yıl arasında değişen küçük çocuklar, tonsillerinde barınan besin ve bakterilerden ötürü oluşan bir ağız kokusuna sahiptir.
Orta yaş grubundaki kişilerde çok şiddetli biçimde sabah nefes kokusu oluşur.
İleri yaş grubundakilerde ise ağız kokusu temiz olmayan protez ve akışkanlığını yitiren tükürüğün kokuşmasından kaynaklanır.
Sistemik hastalıklar sonucunda da ağız kokusu oluşur. Bu durumun en iyi bilinen örneği diabettir. Bu hastalarda ağızdan aseton , tatlı, meyva kokusu duyulur.
Nefesteki amonyak ve idrar kokusu , üremi ve böbrek yetmezliğini akla getirmektedir.
Ciddi karaciğer yetmezliğinde nefes tatlımsı bir amin kokusu , taze kadavra kokusuna benzemektedir.
Tatlı bir asit kokusu, akut romatizmal ateşi çağrıştırır. Kötü kokuşmuş nefes , çürümüş et kokusuna benzer , bu da akciğerin apseleşmesine ya da bronş iltihabının yayılmasıyla oluşan bronşiyektaziye işaret eder.
Gastrointestinal bozukluklarda da nefes kokusu kötüdür. Duygusal yıkımlar da sindirimi etkiler ve vücut kimyası bazen nefesi etkileyebilir.
C vitamini yetersizliği ile oluşan Kronik skorbüt hastalığı olan kişilerde de kötü kokulu nefese rastlanır.
Yenilen yiyecekler de ağız kokusunda önemli rol oynar. Bir vejeteryan, çok fazla et yiyen bir kişiden daha az halitozise sahiptir. Çünkü sebzelerde protein maddelerin yıkım ürünleri çok azdır.
Et genellikle yağ içerir ve gastrointestinal sistemde oluşan uçucu yağ asitleri kana absorbe edilip nefesle salgılanır. Sarımsak, soğan , pırasa, alkol vb. maddelerin dolaşım sisteminde önce absorbe edilip sonra da akciğerlerce hava olarak dışarıya verilmesiyle kötü koku oluşur. Aşırı alkol içimi mikrobiyal floranın değişiminde başlıca rol oynar ve halitozis oluşturan koku fermente edici organizmaların poliferasyonuna neden olur.
Açlıkta oluşan ağız kokusu; pankreatik sıvının midede açlık periyodunda bozuşmasından kaynaklanır. Bu kokunun giderilmesi kolaydır. Hatta diş fırçalamasıyla bile ortadan kaldırılabilir.
İlaçların sistemik etkisine bağlı olarak da halitozis oluşabilir. Bazı antineoplastik ajanlar, antihistaminler, amphetaminler, trankilizanlar, diüretikler, fenotiaminler , atropin benzeri ilaçlar tükürük üretimini azaltırlar ve böylece oral kavitenin kendi kendini temizleme yeteneği azalmış olur ve buna bağlı halitozis oluşur.
Yaşlanma, çok sigara içimi , tükürük bezi aplazisi, 800 raddan fazla radyasyon tedavisi, kadında menopoz, yüksek ateş, dehidratasyonlu sistemik ve metabolik rahatsızlıklar, aşırı baharat kullanımı ağız kuruluğuna neden olur ve bu yüzden de halitozis oluşur.
Diş hekimi ağız kokusunun tanımını yapmak için önce iyi bir muayene yapmalı, aldığı anamnezleri dikkâtlice incelemeli , basit yöntemlerle koku ayrımını yapmalıdır.
Sistemik hastalıklarda oluşan kokular için medikal konsültasyona gidilmelidir. Kokuların lokal ya da sistemik faktörlerden oluştuğunun belirlenmesi oral kaviteden veya akciğerlerden kaynaklandığının belirlenmesi için hastaya basit bir yöntem uygulanır.
Diş hekimi hastadan dudaklarını sıkıca kapatmasını ve nefesini burun deliklerinden bırakmasını ister. Bu durumda koku on cm. uzakta duran başka bir kişi tarafından değerlendirildiğinde, koku varsa sistemik faktörlerden kaynaklanıyor demektir.
Hasta parmakları ile burnunu tıkayıp , dudaklarını da kapatıp soluk vermeyi bir an için durdurduktan sonra açıp soluk verdiğinde koku ağız yoluyla ortaya çıkıyorsa kokunun oral kavitedeki lokal faktörlerden kaynaklandığı söylenebilir.
Koku bu şekilde basit bir yöntemle değerlendirilebileceği gibi, denemesi ve tekrarı kolay olan gaz ölçen monitörlerle de ölçülebilir. Yapılan klinik çalışmalarla lokal faktörlerin neden olduğu ağız kokusu olgularının %90’nın başarı ile tedavi edileceği tespit edilmiştir.
Patolojik ve nonpatolojik orijinli halitozis genellikle patolojik durumun tedavi edilmesi ve oral hijyenin iyi derece de yerine getirilmesi ile düzelir.
Periodontal ceplerin yok edilmesi , oral hijyenin geliştirilmesi gıda birikimine sebep olan yerlerin düzeltilmesi, çürük dişlerin tedavisi , restorasyonun mümkün olmadığı durumlarda diş çekimi , diş eti hastalıklarının tedavisi ile ağız kokusu ortadan kaldırılır.
Yemek sonrası dil ve dişlerin fırçalanmasıyla da ağız kokusu etkili oranda azaltılabilir.
Ağız kokusunu oluşturan bileşenlerin birincil alanı dildir. Sabah şiddetli ağız kokusundan şikayet eden kişilerde dişlerin ve dilin yemek sonrası fırçalaması ve ağzın bir gargara ile çalkalanması ile sorun kontrol altına alınabilir.
Protez kullananlar protezlerini fırçalayarak ve dezenfektan solüsyonlarda tutarak temizlemelidirler.
Ağız kokusunu önlemek için doğal kaynaklardan da yararlanılabilir. Nane bunlardan biridir. Naneli sakızlar, şekerler kullanılabilir. Nanenin tükürük üzerinde de etkisi vardır. Naneli ürünlerin emilmesi tükürük oranını artıracak, tükürüğün alışkanlığını düzenleyecek , yiyecek artıklarının böylelikle uzaklaşması bir ölçüde sağlanacaktır.
Sakız çiğnemek, çiğneme kasları , yanak ve dilin çiğneme hareketleri ile yakından ilgilidir. Sakız besin artıklarının taşınması ve uzaklaştırılması ile oral kavitenin temizlenmesini sağlar.
Ağız suları, kokulu ürünler, naneli ağız spreyleri nefesteki kokuyu geçici olarak önlemeye yarayacaktır.
Dr. Füsun Aydoğan
İstanbul - 06.06.2001
http://sufizmveinsan.com
Popüler Bilim Dergisi
Temmuz 2001
KAYNAKLAR;
Enurezis Nocturna (çocuklarda gece işemesi):
İstemdışı olan idrar çıkışına enurezis denmektedir. Bu durum daha çok gece uyku esnasında oluştuğundan enurezis nocturna adını almaktadır. Ancak bu durumdaki çocuklarda teşhisin konulabilmesi için gereken yaş alt sınırı 5 tir.
Yapılan araştırmalara göre 5 yaşındaki erkek çocuklarda gece işemelerinin sıklığı % 7; kızlarda aynı yaşta % 3 olarak saptanmıştır. Bu oranlar 10 yaşında erkeklerde % 3’e; kızlarda % 2’ye düşmektedir. 18 yaşına gelen erkeklerde % 1, kızlarda ise biraz daha düşük bir yüzdede sürebilmektedir. Bu çocuklarda yaşıtlarına göre gelişimsel gecikmeler de saptanmıştır. 5 yaş sonrasında tedavisiz kendiliğinden iyileşme oranı % 5-10 arasında bulunmuştur.
Rahatsızlığın teşhisi için en az 3 ay süre ile haftada en az 2 kez idrar kaçırmanın olması ya da toplumsal, mesleki işlevsellikte, okul başarısında düşmeye ve sorunlara yol açması , kişinin 5 yaşından büyük olması gerekmektedir. Ayrıca idrar kaçırma durumu başka bir ilacın yan etkisine bağlı olmamalı, kişide idrar kaçırmaya sebep olabilecek bir hastalık olmadığı tespit edilmelidir ( şeker hastalığı , ürolojik ya da nörolojik hastalıklar gibi).
Enürezis riskini arttıran durumlar:
-Yoğun psikososyal sorunlar içinde olan ve olumsuz çevresel koşullarda yaşayan çocuklar
-Baba ya da annenin boşanma ya da ölüm sonucu kaybı da önemli etkenlerdendir. Özellikle daha öncesinde idrar kontrolünün sağlandığı çocuklarda sonradan 5-8 yaşları arasında idrar kaçırma bu nedenle tekrar başlayabilmektedir.
-Davranışsal bozukluklar gösteren çocuklarda mesane kapasitesinin daha sınırlı olduğu ve bu durumun daha sık gözlendiği saptanmıştır.
-Yapılan çalışmalara göre ailede anne, baba ve diğer akrabaların geçmiş yaşantılarında bu sorun var ise, çocuklarda da enürezis riski 5-7 kat artmaktadır.
Çocukta gece işemeleri varlığında yapılması gereken incelemeler:
Öncelikle idrar yollarında mikrobik bir durum varlığı, basit bir idrar tahlili ile araştırılabilir. Bu duruma idrar yollarının özelliği nedeniyle daha çok kız çocuklarında rastlanmaktadır. Daha nadiren rastlansa da idrar yollarındaki yapısal kusurlar varlığı radyolojik incelemeler ile belirlenebilir. Nörolojik muayene ve şeker hastalığı varlığı açısından kan şeker düzeyi araştırılmalıdır.
Tedavi:
İlaç tedavisi yanında uygulanabilen psikoterapi, özellikle davranışsal sorunlar yaşayanlarda etkili olmaktadır. Bu özellikle sonradan başlayan idrar kaçırmalarında gereklidir. Diğer bir yöntem ise, ıslanmaya duyarlı nesnelerle döşenmiş olan özel donanımlı bir yatağın , ıslanma ile ikaz edici bir ses çıkarmasına ve kişinin bu durumu zaman içinde öğrenebilmesine dayanan bir sistemdir.
Encopresis ( dışkı tutamama):
Bu durum idrar kaçırmaya göre biraz daha sorunlu bir durumdur. En az 3 ay süre ile görülen ve en az ayda bir kez var olan dışkı kaçırma durumudur. Bu teşhisin konulabilmesi için çocuk 4 yaşından büyük olmalı, başka bir ilacın yan etkisine ya da başka bir hastalığa bağlı olmamalıdır.
Hastalık iki şekilde kendini gösterebilir. İlkinde kabızlık ve sonrasında buna eşlik eden aşırı miktarda dışkının boşalmasına bağlı tip ve diğeri bu durumun olmadığı tiptir. Kabızlıkla birlikte olan tip gündüz ya da gece olabilmektedir. Normalde tuvalet yapma esnasında çok az miktarda dışkı çıkışı gözlenir. Dışarıya çıkan dışkı şekilsizdir ve kabızlığın tedavisi ile büyük ölçüde düzelir. Diğer tipte dışkı şekillenmiştir. Dışkı barsakta belli bir yerde depolanır.
Bu durum barsak kontrolünün sağlandığı dönemde istemli olarak, uygunsuz yerlerde psikolojik nedenlerle dışkı depolanması ile kendini göstermektedir. İstemsiz olan şekilde barsağın son bölümündeki anüs çıkışını denetleyen kas dokusu halkasının yeterince kontrol edilememesi ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca kaygı ya da aşırı birikime bağlı olarak istemsiz dışkılama da görülebilmektedir.
Yapılan araştırmalara göre erkeklerde daha çok olmak üzere, 5 yaşındaki çocuklarda % 1 oranında görülebilmektedir.
Psikiyatrik kökeni açısından rahatsızlığın oluş sebepleri arasında nevrotik yapıdaki anne ve uzak duran kendini göstermeyen babanın varlığı ; tuvalet terbiyesinin aşırı zorlayıp, cezalandırıcı bir şekilde çok erken yaşta gerçekleşmesi;nörolojik gecikme varlığı ile ilişkili bulunmuştur.
Bu teşhisin öncesinde barsaklara ait olabilecek diğer sorunların (Hirschsprung hastalığı gibi) varlığı araştırılmalıdır.
Tedavi:
İlaç tedavisi ve yaşanılan ya da hissedilen sorunlara yönelik psikoterapi yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.
Psikikolog ve psikiatrist arasında ne fark var?İstemdışı olan idrar çıkışına enurezis denmektedir. Bu durum daha çok gece uyku esnasında oluştuğundan enurezis nocturna adını almaktadır. Ancak bu durumdaki çocuklarda teşhisin konulabilmesi için gereken yaş alt sınırı 5 tir.
Yapılan araştırmalara göre 5 yaşındaki erkek çocuklarda gece işemelerinin sıklığı % 7; kızlarda aynı yaşta % 3 olarak saptanmıştır. Bu oranlar 10 yaşında erkeklerde % 3’e; kızlarda % 2’ye düşmektedir. 18 yaşına gelen erkeklerde % 1, kızlarda ise biraz daha düşük bir yüzdede sürebilmektedir. Bu çocuklarda yaşıtlarına göre gelişimsel gecikmeler de saptanmıştır. 5 yaş sonrasında tedavisiz kendiliğinden iyileşme oranı % 5-10 arasında bulunmuştur.
Rahatsızlığın teşhisi için en az 3 ay süre ile haftada en az 2 kez idrar kaçırmanın olması ya da toplumsal, mesleki işlevsellikte, okul başarısında düşmeye ve sorunlara yol açması , kişinin 5 yaşından büyük olması gerekmektedir. Ayrıca idrar kaçırma durumu başka bir ilacın yan etkisine bağlı olmamalı, kişide idrar kaçırmaya sebep olabilecek bir hastalık olmadığı tespit edilmelidir ( şeker hastalığı , ürolojik ya da nörolojik hastalıklar gibi).
Enürezis riskini arttıran durumlar:
-Yoğun psikososyal sorunlar içinde olan ve olumsuz çevresel koşullarda yaşayan çocuklar
-Baba ya da annenin boşanma ya da ölüm sonucu kaybı da önemli etkenlerdendir. Özellikle daha öncesinde idrar kontrolünün sağlandığı çocuklarda sonradan 5-8 yaşları arasında idrar kaçırma bu nedenle tekrar başlayabilmektedir.
-Davranışsal bozukluklar gösteren çocuklarda mesane kapasitesinin daha sınırlı olduğu ve bu durumun daha sık gözlendiği saptanmıştır.
-Yapılan çalışmalara göre ailede anne, baba ve diğer akrabaların geçmiş yaşantılarında bu sorun var ise, çocuklarda da enürezis riski 5-7 kat artmaktadır.
Çocukta gece işemeleri varlığında yapılması gereken incelemeler:
Öncelikle idrar yollarında mikrobik bir durum varlığı, basit bir idrar tahlili ile araştırılabilir. Bu duruma idrar yollarının özelliği nedeniyle daha çok kız çocuklarında rastlanmaktadır. Daha nadiren rastlansa da idrar yollarındaki yapısal kusurlar varlığı radyolojik incelemeler ile belirlenebilir. Nörolojik muayene ve şeker hastalığı varlığı açısından kan şeker düzeyi araştırılmalıdır.
Tedavi:
İlaç tedavisi yanında uygulanabilen psikoterapi, özellikle davranışsal sorunlar yaşayanlarda etkili olmaktadır. Bu özellikle sonradan başlayan idrar kaçırmalarında gereklidir. Diğer bir yöntem ise, ıslanmaya duyarlı nesnelerle döşenmiş olan özel donanımlı bir yatağın , ıslanma ile ikaz edici bir ses çıkarmasına ve kişinin bu durumu zaman içinde öğrenebilmesine dayanan bir sistemdir.
Encopresis ( dışkı tutamama):
Bu durum idrar kaçırmaya göre biraz daha sorunlu bir durumdur. En az 3 ay süre ile görülen ve en az ayda bir kez var olan dışkı kaçırma durumudur. Bu teşhisin konulabilmesi için çocuk 4 yaşından büyük olmalı, başka bir ilacın yan etkisine ya da başka bir hastalığa bağlı olmamalıdır.
Hastalık iki şekilde kendini gösterebilir. İlkinde kabızlık ve sonrasında buna eşlik eden aşırı miktarda dışkının boşalmasına bağlı tip ve diğeri bu durumun olmadığı tiptir. Kabızlıkla birlikte olan tip gündüz ya da gece olabilmektedir. Normalde tuvalet yapma esnasında çok az miktarda dışkı çıkışı gözlenir. Dışarıya çıkan dışkı şekilsizdir ve kabızlığın tedavisi ile büyük ölçüde düzelir. Diğer tipte dışkı şekillenmiştir. Dışkı barsakta belli bir yerde depolanır.
Bu durum barsak kontrolünün sağlandığı dönemde istemli olarak, uygunsuz yerlerde psikolojik nedenlerle dışkı depolanması ile kendini göstermektedir. İstemsiz olan şekilde barsağın son bölümündeki anüs çıkışını denetleyen kas dokusu halkasının yeterince kontrol edilememesi ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca kaygı ya da aşırı birikime bağlı olarak istemsiz dışkılama da görülebilmektedir.
Yapılan araştırmalara göre erkeklerde daha çok olmak üzere, 5 yaşındaki çocuklarda % 1 oranında görülebilmektedir.
Psikiyatrik kökeni açısından rahatsızlığın oluş sebepleri arasında nevrotik yapıdaki anne ve uzak duran kendini göstermeyen babanın varlığı ; tuvalet terbiyesinin aşırı zorlayıp, cezalandırıcı bir şekilde çok erken yaşta gerçekleşmesi;nörolojik gecikme varlığı ile ilişkili bulunmuştur.
Bu teşhisin öncesinde barsaklara ait olabilecek diğer sorunların (Hirschsprung hastalığı gibi) varlığı araştırılmalıdır.
Tedavi:
İlaç tedavisi ve yaşanılan ya da hissedilen sorunlara yönelik psikoterapi yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.
Psikiyatrist ve Psikolog Arasındaki Farklar
Ülkemizde insanlar genelde ruhsal sorunlarla uğraşan insanların tanımlamasını yaparken psikolog yada psikiyatristi aynı anlamda kullanmaktalar. Bu kullanım aslında aldıkları eğitim olarak çok farklı olan iki grubu birbirine karıştırmaktır.
Psikiyatrist tıp fakültesinden mezun olmuş ve ondan sonra 4 yıl psikiyatri ihtisası yapmış hekimlere denir. Böylece aldığı eğitimle insanın hem genel hastalıkları hakkında bilgi sahibi olan hem de ruhsal yapısını tanımlama ve gerektiğinde tedavi etme yetki ve bilgisine sahip bir insan ortaya çıkmaktadır. Hem hekim hem de üstüne ruh sağlığı uzmanı.
Oysa psikologlar edebiyat fakültesinin psikoloji bölümünden mezun insanlardır. Normalde psikiyatristler ile birlikte çalışırlar gerekli testleri hastalara uygularlar ve sonuçta psikiyatristin tanı koymasına ve tedavi etmesine yardımcı olurlar. Bazı özel eğitimlerden sonra psikoterapi yapmaya hak kazanırlar Bu işlev küçümsenemez. Hatta çok faydalı olduğunu da inkar edemeyiz. Ancak psikologların tek başlarına tanı koyma ve tedavi etme yetkisi yoktur. Hele ilaç yazma yetkileri hiç yoktur. Bu yapılmaya başladığı andan itibaren hastaya zarar verme başlamış olur. Bu yüzden müracaat ettiğiniz insan bir psikiyatrist mi yoksa bir psikolog mu iyi ayırım yapın. Hatta mümkünse diplomasını görün. Ve bir sorununuz varsa güvendiğiniz başka bir hekimden referansla gidin.
Çocukluk çağı göz hastalıklarıÜlkemizde insanlar genelde ruhsal sorunlarla uğraşan insanların tanımlamasını yaparken psikolog yada psikiyatristi aynı anlamda kullanmaktalar. Bu kullanım aslında aldıkları eğitim olarak çok farklı olan iki grubu birbirine karıştırmaktır.
Psikiyatrist tıp fakültesinden mezun olmuş ve ondan sonra 4 yıl psikiyatri ihtisası yapmış hekimlere denir. Böylece aldığı eğitimle insanın hem genel hastalıkları hakkında bilgi sahibi olan hem de ruhsal yapısını tanımlama ve gerektiğinde tedavi etme yetki ve bilgisine sahip bir insan ortaya çıkmaktadır. Hem hekim hem de üstüne ruh sağlığı uzmanı.
Oysa psikologlar edebiyat fakültesinin psikoloji bölümünden mezun insanlardır. Normalde psikiyatristler ile birlikte çalışırlar gerekli testleri hastalara uygularlar ve sonuçta psikiyatristin tanı koymasına ve tedavi etmesine yardımcı olurlar. Bazı özel eğitimlerden sonra psikoterapi yapmaya hak kazanırlar Bu işlev küçümsenemez. Hatta çok faydalı olduğunu da inkar edemeyiz. Ancak psikologların tek başlarına tanı koyma ve tedavi etme yetkisi yoktur. Hele ilaç yazma yetkileri hiç yoktur. Bu yapılmaya başladığı andan itibaren hastaya zarar verme başlamış olur. Bu yüzden müracaat ettiğiniz insan bir psikiyatrist mi yoksa bir psikolog mu iyi ayırım yapın. Hatta mümkünse diplomasını görün. Ve bir sorununuz varsa güvendiğiniz başka bir hekimden referansla gidin.
PEDİATRİK OFTALMOLOJİ
Doç Dr Süheyla Köse
SEMPTOMATOLOJİ
Eriţkinlerle iliţkili pek çok muayene metodu ve oküler bozukluk çocuklar içinde geçerlidir. Ancak çocuklarda muayene ve bazı patolojiler özellik gösterir. Muayene erişkinlerde olduğu gibi kolaylıkla uygulanamaz. Sağlıklı muayene edilemeyen bebeklerin inhalasyon anestezisi altında değerlendirilmeleri gerekir. Pediatrik rutin muayenede öncelikle görme fonksiyonu ve oküler bütünlük değerlendirilmelidir. Muayeneye getirilen bir bebekte görme fonksiyonları bakılmalı, korneanın boyutu ve berraklığı incelenmeli, pupil ışık reaksiyonları izlenmeli, başın pasif olarak çevrilmesine cevaben göz hareketleri incelenmeli, gözlerde kayma olup olmadığı saptanmalı (Hirschberg testi), ve oftalmoskop ile fundus muayenesi yapılmalıdır.
Görme keskinliğinin değerlendirilmesi:
Görme keskinliği her iki gözde ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Çocuğun diğer gözü ile gizlice bakması engellenerek görme alınmalıdır. İki yaş altındaki çocuklarda görme keskinliği, çocuğun ışığa fiksasyonu, objeleri takibi, pupil ışık reaksiyonu, Teller keskinlik kartları (tercihli bakış testleri), VEP ve optokinetik nistagmus gibi muayene yöntemleri ile saptanabilir. Üç yaş ve üzerindeki çocuk koopere olabilir, bu nedenle Allen kartları, E harflerinin yönleri veya bebek, at gibi resimlerin gösterilmesi ve çocuğun cevabı ile subjektif olarak görme keskinliği saptanabilir.
Çocukta önemli bazı klinik görünümlerin ayırıcı tanısında aşağıdaki patolojiler düşünülmelidir.
Bulanık korneaya neden olan patolojiler; Bulanık ve ödemli bir kornea varlığında konjenital glokom, Descemet membranında yırtılmaya yol açan travma, mukopolisakkaridozlar (Hurler, Schei, Morguio vs...), mukolipidozlar, interstisyel keratit araştırılmalıdır.
Göz yaşarması: Sulanan ve yaşaran bir göz varlığında konjenital glokom, dakriostenoz, konjonktiva ve korneaya ait enfeksiyonlar, yabancı cisimler düşünülmelidir.
Büyük kornea: Kornea çapının normalden büyük olması durumunda konjenital glokom (göz içi basıncı yüksektir), ve megalokomea (göz içi basıncı normaldir) ayırdedilmelidir.
Fotofobi: Işıktan çok rahatsız olduğu gözlenen bebekte keratit, konjenital glokom, üveit gibi durumlar araştırılmalıdır.
Yenidoğan döneminde kırmızı göz: Bu durumda da konjonktivit, keratit, yabancı cisim düşünülmelidir.
Beyaz pupilla (Lökokori, resim): Bebek ve çocuklarda pupillanın beyaz görülmesi genel olarak lökokori adını alır, ciddi bir araştırma ile ayırıcı tanı yapılamsını gerektirir.
Retinoblastom, katarakt, retina dekolmanı, şiddetli arka uveit, prematür retinopatisi, persistan hiperplastik primer vitreus, retinal displazi, Coats hastalığı gibi patolojiler lökokoriye yol açabilir. Bunların arasında en önemlisi, bebeklerde en sık malign göz içi tümörü retinoblastomdur.
Proptozis: Gözün öne doğru yer değiştirmesi şeklinde bir görünüm rabdomyosarkom, orbital sellülit, orbita psödotümörü, optik sinir gliomu, retrobulber kanama, nöroblastom, lenfoproliferatif hastalıklar düşündürmelidir.
KONJENİTAL VE NEONATAL ENFESİYONLAR
1) Konjenital toksoplazmozis: Oküler toksoplazmozis lezyonlarının büyük bir çoğunluğu konjenital enfeksiyonlara bağlıdır. Oküler lezyonlar, nadiren erişkin dönemde primer bir enfeksiyon sırasında ortaya çıkabilir. Karakteristik lezyonu fokal nekrotizan bir retinittir. Tek olabilir veya küçük kümeler halindedir. Genellikle arka kutupta yer alır. Konjenital toksoplazmozisin klasik bulguları fokal nekrotizan retinit, intrakranial kalsifikasyon ve hepatosplenomegalidir. Ciddi olarak etkilenen çocuklarda arka segmentte yoğun inflamasyon, katarakt, şaşılık, mikroftalmi görülür. Hafif etkilenen olgularda sadece küçük retina skarları ve pozitif serolojik testler kalabilir. Tedavide bir veya daha fazla antitoksoplazmik ajanın kombinasyonu (Sulfadiazin, primetamin, klindamisin, tetrasiklin) ve bazen kortikosteroidler kullanılır.
2) Konjenital sifiliz: Penisilinin kullanımı sifiliz olgularını azaltmıştır. Buna rağmen son yıllarda sifiliz, geri dönüş yapmaya başlamıştır ve 1988'de sifilize ait oranlar 40 yıl içindeki en yüksek seviyelerine ulaşmıştır.
- Erken konjenital sifiliz: Anne karnında etkilenen bebekte hayatın ilk 2 yılında, deride vezikül veya püstüller, mükoz membran tutulumu (konjonktivit), kemik, diş deformiteleri, periostit, generalize lenfadenopati, hepatosplenomegali, hiperbilirubinemi, anemi ve gözde korioretinit ortaya çıkar.
- Geç konjenital sifiliz: 2-15 yaşları arasında optik atrofi, pupiller anomallikler ve interstisyel keratit bulguları ile ortaya çıkar.
3) Konjenital rubella sendromu: Gebeliğin ilk aylarında rubella enfeksiyonu geçiren annelerin yaklaşık % 50'sinin çocuklarında malformasyonlar görülür.
Oküler bulgular olarak katarakt, mikroftalmi, glokom, korneal bulanıklık (glokom olmadan), arka kutupta tuz-biber manzarası şeklinde benekli retinit görülebilir. Oküler olmayan bulgular olarak da konjenital kalp hastalıkları, sağırlık eşlik edebilir.
Etkilenen bebekler 2 yaţa kadar virüsü aktif olarak yayarlar.
4) Diğer enfeksiyonlar (Sitomegalo virus)
OFTALMİA NEONATORUM
Hayatın ilk bir ayı içerisinde görülen konjonktival enfeksiyonlara oftalmia neonatorum denilmektedir. Enfeksiyon, doğum esnasında anne servix ve vaginasından bebeğe bulaşır.
- Kimyasal konjonktivit: % 1'lik AgNO3'a bağlı olarak ortaya çıkar.
- Gonokokal konjonktivit: Doğumdan sonra 1-3. günler arasında hiperakut pürülan konjonktivit şeklinde ortaya çıkar. Konjonktivada membranlar oluţur. Tedavide, topikal ve sistemik penicillin (50.000 Ü/Kg) 7 gün veya tek doz cefotaxime 100 mg/kg i.m. etkilidir.
- Herpes simpleks konjonktiviti: Genellikle 5-7. günlerde ortaya çıkar. Seröz eksudasyon vardır. Blefarokonjonktivit ţeklindedir. Bazen keratit de görülebilir.
- Klamidyal konjonktivit: Neonatal konjonktivitin en sık nedenidir. 5-14. günler arasında ortaya çıkar. Mukopürülan bir sekresyon vardır. Konjonktival reaksiyon papillerdir. Tedavide, topikal tetrasiklin + oral eritromycin 25 mgr/kg etkilidir.
- Basit bakteriyel konjonktivit: En sık Staf. aureus etken olarak saptanır. İlk bir ay içerisinde herhangi bir zamanda ortaya çıkar. Pürülan sekresyon vardır. Tedavisi antibiyotikli damla ve pomadlarla yapılır.
Oftalmia Neonatorumun önlenmesi: Özellikle gonokoksik ve klamidyal hastalığın profilaksisi şu şekildedir:
a) Eritromisin pomad % 0.5 (Ülkemizde yok)
b) Tetrasiklin pomad % 1 (Terramycine pom)
c) Gümüş nitrat % 1 solüsyonundan bir tanesi doğumdan sonra ilk 1 saat içinde uygulanmalıdır.
ÇOCUKLUK ÇAĞI ENFEKSİYONLARI
1) Orbital Sellülit: Orbital septum önünde, arkasında veya hem ön hem arkada enfeksiyon olabilir. Etyoloji genellikle stafilokok, streptokok ve 5 yaş altında hemofilus influenzadır. Kapak enfeksiyonlarına sekonder (örn; akut hordeolum) cilt laserasyonu, böcek ısırması, sinüs, kese ve diş enfeksiyonlarına sekonder, travma veya cerrahi sonrası ortaya çıkar. Orbital sellülit yaşamı tehdit edebilen bir enfeksiyon olduğundan hastaların hastaneye yatırılarak acil tedavisi gerekmektedir.
2) Toksokara kanis: Nematod enfestasyonudur. Pika sendromunda görülür. Oküler lezyon, sistemik enfestasyonun geç bir sekeli gibidir. Gözde, arka kutup granülomu veya kronik endoftalmi tablosu görülür. Ülkemizde sık değildir.
GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR
1) Lakrimal drenaj sisteminde anormallikler: Lakrimal kanal tıkanıklığı (dakriostenoz), dakriosistit, konjenital dakriyosel
2) Ptozis: Pupiller alanı kapatan ptozislerde ambliyopi gelişimini önlemek için erken cerrahi tedavi yapılmalıdır.
3) Optik fissür boyunca klobomlar (iris kolobomu, koroid kolobomu gibi)
4) Optik sinir anomalileri (Kolobom, optik pit, miyelinli sinir lifleri gibi)
5) Maküler hipoplazi
6) Ön kamara disgenezisi (konjenital glokom)
7) Hyaloid sisteme ait patolojiler: Embryoda hyaloid damar optik sinirden çıkar, vitreus içinden geçer ve gelişmekte olan lensi besler. Doğumda bu sistem geriler ve kaybolur. Bazen kalıntılar olabilir, Bergmeister papillası adını alır. Hyaloid sistem hiç gerilemez ve optik sinirle lensin arka yüzü arasında glial doku kalırsa göz normal şekilde gelişemez. Mikroftalmi ve beraberinde katarakt, glokom görülebilir. Bu klinik tablo Persistan Hiperplastik Primer Vitreus (PHPV) olarak adlandırılır.
ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜMÖRLERİ
1) Retinoblastom: Çocuklukta en sık görülen malign göz içi tümördür. Tedavi edilmez ise yaşamı tehdit eder. Otozomal dominant olarak kalıtsal veya sporadik ortaya çıkar. Ailede retinoblastom öyküsü var ise genetik danışmanlık önemlidir. Hastada bulgular genellikle ilk üç yaş içinde ortaya çıkar. En sık görülen ilk bulgu lökokoridir. Diğer bir ortaya çıkış şekli ise şaşılıktır. Bazen intraoküler inflamasyon, glokom veya proptozis ile karşımıza çıkabilir. Muayenede tümör retinada tek veya multifokal, düz, pembe ve yuvarlak kitle şeklinde görülür. Retinanın dışına (ekzofitik) veya içine (endofitik) büyüme olur. Tümör en sık kemik iliğine ve optik sinir aracılığı ile santral sinir sistemine metastaz yapar.
Tedavi: Küçük, çok yaygın olmayan tümörlerde radyoterapi, daha ileri olgularda ise enükleasyon uygulanır.
2) Diğer Tümörler:
- Rabdomyosarkom: En sık primer malign orbita tümörüdür.
- Nöroblastom, optik gliom, medulloepitelyom (diktiyom)
- Lösemi, juvenil ksantogranülom
- Hemanjiom: Genellikle göz kapakları üzerinde lokalize, pembe kırmızı renkte kitle şeklindedir. Kitle gözü kapatarak ambliyopi oluşturabilir.Bu nedenle takibi gerekir. Tümör ilk 1 yaş içinde büyür, daha sonra spontan olarak küçülür. Görmeyi engelleyen lezyonlarda intralezyoner steroid enjeksiyonu başarılı sonuçlar verir. Göz kapalı olsun veya olmasın çocuğa erken yaşta refraksiyon muayenesi yapılması gereklidir. Tümör basısı astigmata ve ambliyopiye neden olabilir.
- Dermoid kist: Orbitada herhangi bir yerde lokalize, lastik gibi sert, deri altı kitle şeklindedir. Yavaş büyür ve çevre dokulara hasar verebilir. Bu nedenle cerrahi eksizyonu gereklidir.
PREMATÜR RETİNOPATİSİ
Prematüre bebeklerde, aşırı oksijen verilmesi ile ortaya çıkan bir klinik tablodur. 1940-1950'lerde çocuklardaki körlüğün önde gelen nedenlerindendi. Oksijen etyolojik faktör olarak bulunduktan sonra prematür retinopatisi giderek azaldı. Normal retina gebeliğin son yarısında optik diskten perifere doğru tedricen damarlanır ve son olarak temporal perifer, doğumdan kısa bir süre sonra damarlanır. Bebek ne kadar erken doğarsa damarlar o kadar az gelişmiş olur. İnkomplet vaskülarize temporal retina, oksijen hasarına en duyarlı bölgedir. Bu bölgede oluşan yeni damarlar ve fibrotik doku vitreus içerisine ilerleyerek ve retinal çekinti oluşturarak retina dekolmanına yol açar. 1500 gramdan daha düşük ağırlıkla doğan prematüre bebeklerin 4 haftalıktan başlayarak damarlar ora serrataya ulaşıncaya kadar her 2-3 haftada bir muayene edilmeleri gerekir.
Tedavi: Krioterapi, vitreoretinal cerrahi
ÇOCUKLARDA KATARAKT
Herediter olarak veya bazı metabolik hastalıklarla (galaktozemi, Fabry hastalığı, Lowe sendromu gibi) beraber ya da intrauterin bazı enfeksiyonlara sekonder (Rubella, toxoplazma, sitomegalovirüs enfeksiyonları) katarakt gelişimi görülebilir. Ayrıca travmaya bağlı katarakt gelişimi de çocukluk döneminde sık görülür.
Tedavi: Cerrahi olarak opak lensin uzaklaştırılması ve uygun refraktif düzeltmenin yapılması gereklidir. Beş yaşın altındaki olgularda intraoküler lens konulamadığı için hastaya gözlük veya tek taraflı afak ise kontakt lens önerilmelidir.
ÇOCUKLARDA GLOKOM
Doğumda veya doğumdan sonraki aylarda iridokorneal açıdaki gelişimin kötü olması sonucu göz içi basıncında artış ile karşımıza çıkar. Bir veya iki gözde sulanma, fotofobi, bulanık kornea ve kornea büyümesi klasik bulgulardır. Daha ileri olgularda buftalmus adı verilen ileri derecede göz büyümesi vardır. Göz içi basınç yüksekliğine bağlı olarak optik sinirde de hasar gelişir. Kornea opasitesi ve optik sinir hasarı gelişmeden tedavi yapılması önemlidir. Tedavi cerrahidir.
ÇOCUKLARDA RETİNA HASTALIKLARI
1. Retina Dejerenesansları: Leber'in konjenital amorozu, retinitis pigmentoza, koroideremi
2.Maküla Dejeneresansları: Best vitelliform distrofi, Stargardt dejeneresansı,
3.Vitreoretinal Dejeneresanslar: Jüvenil retinoskizis, Goldmann-Favre Sendromu, Stickler, Wagner dejeneresansı
4.Coats Hastalığı: Retinal kan damarlarındaki anevrizmal dilatasyonlar sızıntı ve eksudaya neden olur. Erken dönemde periferik damar anomalileri krioterapi veya fotokoogülasyon ile tedavi edilir. Retina dekolmanı geliştikten sonra tedavi güçtür. Lökokori oluşturur. Retinoblastomdan ayırt edilmesi önemlidir.
mesleksel astımDoç Dr Süheyla Köse
SEMPTOMATOLOJİ
Eriţkinlerle iliţkili pek çok muayene metodu ve oküler bozukluk çocuklar içinde geçerlidir. Ancak çocuklarda muayene ve bazı patolojiler özellik gösterir. Muayene erişkinlerde olduğu gibi kolaylıkla uygulanamaz. Sağlıklı muayene edilemeyen bebeklerin inhalasyon anestezisi altında değerlendirilmeleri gerekir. Pediatrik rutin muayenede öncelikle görme fonksiyonu ve oküler bütünlük değerlendirilmelidir. Muayeneye getirilen bir bebekte görme fonksiyonları bakılmalı, korneanın boyutu ve berraklığı incelenmeli, pupil ışık reaksiyonları izlenmeli, başın pasif olarak çevrilmesine cevaben göz hareketleri incelenmeli, gözlerde kayma olup olmadığı saptanmalı (Hirschberg testi), ve oftalmoskop ile fundus muayenesi yapılmalıdır.
Görme keskinliğinin değerlendirilmesi:
Görme keskinliği her iki gözde ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Çocuğun diğer gözü ile gizlice bakması engellenerek görme alınmalıdır. İki yaş altındaki çocuklarda görme keskinliği, çocuğun ışığa fiksasyonu, objeleri takibi, pupil ışık reaksiyonu, Teller keskinlik kartları (tercihli bakış testleri), VEP ve optokinetik nistagmus gibi muayene yöntemleri ile saptanabilir. Üç yaş ve üzerindeki çocuk koopere olabilir, bu nedenle Allen kartları, E harflerinin yönleri veya bebek, at gibi resimlerin gösterilmesi ve çocuğun cevabı ile subjektif olarak görme keskinliği saptanabilir.
Çocukta önemli bazı klinik görünümlerin ayırıcı tanısında aşağıdaki patolojiler düşünülmelidir.
Bulanık korneaya neden olan patolojiler; Bulanık ve ödemli bir kornea varlığında konjenital glokom, Descemet membranında yırtılmaya yol açan travma, mukopolisakkaridozlar (Hurler, Schei, Morguio vs...), mukolipidozlar, interstisyel keratit araştırılmalıdır.
Göz yaşarması: Sulanan ve yaşaran bir göz varlığında konjenital glokom, dakriostenoz, konjonktiva ve korneaya ait enfeksiyonlar, yabancı cisimler düşünülmelidir.
Büyük kornea: Kornea çapının normalden büyük olması durumunda konjenital glokom (göz içi basıncı yüksektir), ve megalokomea (göz içi basıncı normaldir) ayırdedilmelidir.
Fotofobi: Işıktan çok rahatsız olduğu gözlenen bebekte keratit, konjenital glokom, üveit gibi durumlar araştırılmalıdır.
Yenidoğan döneminde kırmızı göz: Bu durumda da konjonktivit, keratit, yabancı cisim düşünülmelidir.
Beyaz pupilla (Lökokori, resim): Bebek ve çocuklarda pupillanın beyaz görülmesi genel olarak lökokori adını alır, ciddi bir araştırma ile ayırıcı tanı yapılamsını gerektirir.
Retinoblastom, katarakt, retina dekolmanı, şiddetli arka uveit, prematür retinopatisi, persistan hiperplastik primer vitreus, retinal displazi, Coats hastalığı gibi patolojiler lökokoriye yol açabilir. Bunların arasında en önemlisi, bebeklerde en sık malign göz içi tümörü retinoblastomdur.
Proptozis: Gözün öne doğru yer değiştirmesi şeklinde bir görünüm rabdomyosarkom, orbital sellülit, orbita psödotümörü, optik sinir gliomu, retrobulber kanama, nöroblastom, lenfoproliferatif hastalıklar düşündürmelidir.
KONJENİTAL VE NEONATAL ENFESİYONLAR
1) Konjenital toksoplazmozis: Oküler toksoplazmozis lezyonlarının büyük bir çoğunluğu konjenital enfeksiyonlara bağlıdır. Oküler lezyonlar, nadiren erişkin dönemde primer bir enfeksiyon sırasında ortaya çıkabilir. Karakteristik lezyonu fokal nekrotizan bir retinittir. Tek olabilir veya küçük kümeler halindedir. Genellikle arka kutupta yer alır. Konjenital toksoplazmozisin klasik bulguları fokal nekrotizan retinit, intrakranial kalsifikasyon ve hepatosplenomegalidir. Ciddi olarak etkilenen çocuklarda arka segmentte yoğun inflamasyon, katarakt, şaşılık, mikroftalmi görülür. Hafif etkilenen olgularda sadece küçük retina skarları ve pozitif serolojik testler kalabilir. Tedavide bir veya daha fazla antitoksoplazmik ajanın kombinasyonu (Sulfadiazin, primetamin, klindamisin, tetrasiklin) ve bazen kortikosteroidler kullanılır.
2) Konjenital sifiliz: Penisilinin kullanımı sifiliz olgularını azaltmıştır. Buna rağmen son yıllarda sifiliz, geri dönüş yapmaya başlamıştır ve 1988'de sifilize ait oranlar 40 yıl içindeki en yüksek seviyelerine ulaşmıştır.
- Erken konjenital sifiliz: Anne karnında etkilenen bebekte hayatın ilk 2 yılında, deride vezikül veya püstüller, mükoz membran tutulumu (konjonktivit), kemik, diş deformiteleri, periostit, generalize lenfadenopati, hepatosplenomegali, hiperbilirubinemi, anemi ve gözde korioretinit ortaya çıkar.
- Geç konjenital sifiliz: 2-15 yaşları arasında optik atrofi, pupiller anomallikler ve interstisyel keratit bulguları ile ortaya çıkar.
3) Konjenital rubella sendromu: Gebeliğin ilk aylarında rubella enfeksiyonu geçiren annelerin yaklaşık % 50'sinin çocuklarında malformasyonlar görülür.
Oküler bulgular olarak katarakt, mikroftalmi, glokom, korneal bulanıklık (glokom olmadan), arka kutupta tuz-biber manzarası şeklinde benekli retinit görülebilir. Oküler olmayan bulgular olarak da konjenital kalp hastalıkları, sağırlık eşlik edebilir.
Etkilenen bebekler 2 yaţa kadar virüsü aktif olarak yayarlar.
4) Diğer enfeksiyonlar (Sitomegalo virus)
OFTALMİA NEONATORUM
Hayatın ilk bir ayı içerisinde görülen konjonktival enfeksiyonlara oftalmia neonatorum denilmektedir. Enfeksiyon, doğum esnasında anne servix ve vaginasından bebeğe bulaşır.
- Kimyasal konjonktivit: % 1'lik AgNO3'a bağlı olarak ortaya çıkar.
- Gonokokal konjonktivit: Doğumdan sonra 1-3. günler arasında hiperakut pürülan konjonktivit şeklinde ortaya çıkar. Konjonktivada membranlar oluţur. Tedavide, topikal ve sistemik penicillin (50.000 Ü/Kg) 7 gün veya tek doz cefotaxime 100 mg/kg i.m. etkilidir.
- Herpes simpleks konjonktiviti: Genellikle 5-7. günlerde ortaya çıkar. Seröz eksudasyon vardır. Blefarokonjonktivit ţeklindedir. Bazen keratit de görülebilir.
- Klamidyal konjonktivit: Neonatal konjonktivitin en sık nedenidir. 5-14. günler arasında ortaya çıkar. Mukopürülan bir sekresyon vardır. Konjonktival reaksiyon papillerdir. Tedavide, topikal tetrasiklin + oral eritromycin 25 mgr/kg etkilidir.
- Basit bakteriyel konjonktivit: En sık Staf. aureus etken olarak saptanır. İlk bir ay içerisinde herhangi bir zamanda ortaya çıkar. Pürülan sekresyon vardır. Tedavisi antibiyotikli damla ve pomadlarla yapılır.
Oftalmia Neonatorumun önlenmesi: Özellikle gonokoksik ve klamidyal hastalığın profilaksisi şu şekildedir:
a) Eritromisin pomad % 0.5 (Ülkemizde yok)
b) Tetrasiklin pomad % 1 (Terramycine pom)
c) Gümüş nitrat % 1 solüsyonundan bir tanesi doğumdan sonra ilk 1 saat içinde uygulanmalıdır.
ÇOCUKLUK ÇAĞI ENFEKSİYONLARI
1) Orbital Sellülit: Orbital septum önünde, arkasında veya hem ön hem arkada enfeksiyon olabilir. Etyoloji genellikle stafilokok, streptokok ve 5 yaş altında hemofilus influenzadır. Kapak enfeksiyonlarına sekonder (örn; akut hordeolum) cilt laserasyonu, böcek ısırması, sinüs, kese ve diş enfeksiyonlarına sekonder, travma veya cerrahi sonrası ortaya çıkar. Orbital sellülit yaşamı tehdit edebilen bir enfeksiyon olduğundan hastaların hastaneye yatırılarak acil tedavisi gerekmektedir.
2) Toksokara kanis: Nematod enfestasyonudur. Pika sendromunda görülür. Oküler lezyon, sistemik enfestasyonun geç bir sekeli gibidir. Gözde, arka kutup granülomu veya kronik endoftalmi tablosu görülür. Ülkemizde sık değildir.
GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR
1) Lakrimal drenaj sisteminde anormallikler: Lakrimal kanal tıkanıklığı (dakriostenoz), dakriosistit, konjenital dakriyosel
2) Ptozis: Pupiller alanı kapatan ptozislerde ambliyopi gelişimini önlemek için erken cerrahi tedavi yapılmalıdır.
3) Optik fissür boyunca klobomlar (iris kolobomu, koroid kolobomu gibi)
4) Optik sinir anomalileri (Kolobom, optik pit, miyelinli sinir lifleri gibi)
5) Maküler hipoplazi
6) Ön kamara disgenezisi (konjenital glokom)
7) Hyaloid sisteme ait patolojiler: Embryoda hyaloid damar optik sinirden çıkar, vitreus içinden geçer ve gelişmekte olan lensi besler. Doğumda bu sistem geriler ve kaybolur. Bazen kalıntılar olabilir, Bergmeister papillası adını alır. Hyaloid sistem hiç gerilemez ve optik sinirle lensin arka yüzü arasında glial doku kalırsa göz normal şekilde gelişemez. Mikroftalmi ve beraberinde katarakt, glokom görülebilir. Bu klinik tablo Persistan Hiperplastik Primer Vitreus (PHPV) olarak adlandırılır.
ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜMÖRLERİ
1) Retinoblastom: Çocuklukta en sık görülen malign göz içi tümördür. Tedavi edilmez ise yaşamı tehdit eder. Otozomal dominant olarak kalıtsal veya sporadik ortaya çıkar. Ailede retinoblastom öyküsü var ise genetik danışmanlık önemlidir. Hastada bulgular genellikle ilk üç yaş içinde ortaya çıkar. En sık görülen ilk bulgu lökokoridir. Diğer bir ortaya çıkış şekli ise şaşılıktır. Bazen intraoküler inflamasyon, glokom veya proptozis ile karşımıza çıkabilir. Muayenede tümör retinada tek veya multifokal, düz, pembe ve yuvarlak kitle şeklinde görülür. Retinanın dışına (ekzofitik) veya içine (endofitik) büyüme olur. Tümör en sık kemik iliğine ve optik sinir aracılığı ile santral sinir sistemine metastaz yapar.
Tedavi: Küçük, çok yaygın olmayan tümörlerde radyoterapi, daha ileri olgularda ise enükleasyon uygulanır.
2) Diğer Tümörler:
- Rabdomyosarkom: En sık primer malign orbita tümörüdür.
- Nöroblastom, optik gliom, medulloepitelyom (diktiyom)
- Lösemi, juvenil ksantogranülom
- Hemanjiom: Genellikle göz kapakları üzerinde lokalize, pembe kırmızı renkte kitle şeklindedir. Kitle gözü kapatarak ambliyopi oluşturabilir.Bu nedenle takibi gerekir. Tümör ilk 1 yaş içinde büyür, daha sonra spontan olarak küçülür. Görmeyi engelleyen lezyonlarda intralezyoner steroid enjeksiyonu başarılı sonuçlar verir. Göz kapalı olsun veya olmasın çocuğa erken yaşta refraksiyon muayenesi yapılması gereklidir. Tümör basısı astigmata ve ambliyopiye neden olabilir.
- Dermoid kist: Orbitada herhangi bir yerde lokalize, lastik gibi sert, deri altı kitle şeklindedir. Yavaş büyür ve çevre dokulara hasar verebilir. Bu nedenle cerrahi eksizyonu gereklidir.
PREMATÜR RETİNOPATİSİ
Prematüre bebeklerde, aşırı oksijen verilmesi ile ortaya çıkan bir klinik tablodur. 1940-1950'lerde çocuklardaki körlüğün önde gelen nedenlerindendi. Oksijen etyolojik faktör olarak bulunduktan sonra prematür retinopatisi giderek azaldı. Normal retina gebeliğin son yarısında optik diskten perifere doğru tedricen damarlanır ve son olarak temporal perifer, doğumdan kısa bir süre sonra damarlanır. Bebek ne kadar erken doğarsa damarlar o kadar az gelişmiş olur. İnkomplet vaskülarize temporal retina, oksijen hasarına en duyarlı bölgedir. Bu bölgede oluşan yeni damarlar ve fibrotik doku vitreus içerisine ilerleyerek ve retinal çekinti oluşturarak retina dekolmanına yol açar. 1500 gramdan daha düşük ağırlıkla doğan prematüre bebeklerin 4 haftalıktan başlayarak damarlar ora serrataya ulaşıncaya kadar her 2-3 haftada bir muayene edilmeleri gerekir.
Tedavi: Krioterapi, vitreoretinal cerrahi
ÇOCUKLARDA KATARAKT
Herediter olarak veya bazı metabolik hastalıklarla (galaktozemi, Fabry hastalığı, Lowe sendromu gibi) beraber ya da intrauterin bazı enfeksiyonlara sekonder (Rubella, toxoplazma, sitomegalovirüs enfeksiyonları) katarakt gelişimi görülebilir. Ayrıca travmaya bağlı katarakt gelişimi de çocukluk döneminde sık görülür.
Tedavi: Cerrahi olarak opak lensin uzaklaştırılması ve uygun refraktif düzeltmenin yapılması gereklidir. Beş yaşın altındaki olgularda intraoküler lens konulamadığı için hastaya gözlük veya tek taraflı afak ise kontakt lens önerilmelidir.
ÇOCUKLARDA GLOKOM
Doğumda veya doğumdan sonraki aylarda iridokorneal açıdaki gelişimin kötü olması sonucu göz içi basıncında artış ile karşımıza çıkar. Bir veya iki gözde sulanma, fotofobi, bulanık kornea ve kornea büyümesi klasik bulgulardır. Daha ileri olgularda buftalmus adı verilen ileri derecede göz büyümesi vardır. Göz içi basınç yüksekliğine bağlı olarak optik sinirde de hasar gelişir. Kornea opasitesi ve optik sinir hasarı gelişmeden tedavi yapılması önemlidir. Tedavi cerrahidir.
ÇOCUKLARDA RETİNA HASTALIKLARI
1. Retina Dejerenesansları: Leber'in konjenital amorozu, retinitis pigmentoza, koroideremi
2.Maküla Dejeneresansları: Best vitelliform distrofi, Stargardt dejeneresansı,
3.Vitreoretinal Dejeneresanslar: Jüvenil retinoskizis, Goldmann-Favre Sendromu, Stickler, Wagner dejeneresansı
4.Coats Hastalığı: Retinal kan damarlarındaki anevrizmal dilatasyonlar sızıntı ve eksudaya neden olur. Erken dönemde periferik damar anomalileri krioterapi veya fotokoogülasyon ile tedavi edilir. Retina dekolmanı geliştikten sonra tedavi güçtür. Lökokori oluşturur. Retinoblastomdan ayırt edilmesi önemlidir.
Döneminin ünlü doktorlarından olan Paracelsus (1493-1541), Avusturya'nın Villach şehrindeki madenlerde yaşadıklarını anlattığı kitabında şöyle bir yorum yapmaktadır: “Altın, gümüş, demir, bakır, kalay, kurşun ve civayı elde etmek istiyorsak önümüze çıkacak bir çok güçlük karşısında yaşamımızı ve bedenimizi tehlikeye atmalıyız”. Paracelsus, aynı zamanda bir madenciydi ve o dönemde iş-işçi sağlığı kavramları henüz ortada yoktu.
Daha sonra yaşamış bir doktor olan Bernandino Ramazzini (1633-1714) ise dikkatleri çalışanların sağlığına çekmiştir. Ramazzani, öğretim üyesiydi ve aynı zamanda "iş hekimliği"nin öncülerindendi. "Ne iş yapıyorsun?" sorusunu, Hippocrates'ın "Hastalıklar" kitabında yer alan ve bir hastayla ilk kez karşılaşan hekimin hastasından ve onun yakınlarından öğrenmesi gereken konular arasına eklemeyi öneren kişidir. Şöyle sürdürür: Bu soru, hastalığın nedenini bulabilmek için kaçınılmaz bir sorudur. Ancak, günlük hekimlikte bu çok önemli noktaya hiç önem verilmediğini ya da hekimin hastanın mesleğini bilse bile buna aldırış etmediğini görmekteyim.
Ne yazık ki bu saptamadan 300 yıl kadar sonra günümüzde, aynı eksiklik sürmektedir. Dokuz Eylül Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Bölümü’nce gerçekleştirilen bir çalışmada 66 doktorun %43.9'unun meslek öyküsü almadığı, doktorların yalnızca %22.7'sinin ayrıntılı meslek öyküsü aldığı saptanmıştır. Oysa, hastaların ne iş yaptığını sormayı, dahası ayrıntılı meslek öyküsü almayı alışkanlık edinmek gereklidir. Çünkü bu yolla ayırıcı tanıda eleme yapmak ve kesin tanıya varmak kolaylaşacak, kimi zaman da bu sorunun yanıtı bilinmedikçe tanıya varılamayacaktır.
Meslek hastalıkları, yapılan işe, iş yerinde karşılaşılan fiziksel, kimyasal, biyolojik ve psikolojik etkenlere, bu etkenlerle karşılaşan kişinin özelliklerine bağlı olarak gelişen hastalıklardır. İş yerinde karşılaşılan etkenlerin bazıları için başlıca hedef solunum sistemidir. Duyarlılık oluşturan ajanlarla temas sonucu, rinit, astım ve aşırı duyarlılık pnömonisi gibi solunum hastalıkları gelişir. Bu yazıda ele alacağımız konu, mesleksel akciğer hastalıkları içinde sıklığı giderek artan (İngiltere'de %26 Kanada'da %52) "mesleksel astım=meslek astımı" dır.
Astımlı hastaların %2-15'inin mesleksel astım olduğu düşünüldüğünde, özellikle koruyucu önlemler ve tanı aşamasında taşıdığı özellikler açısından konuyu ele almanın önemi daha iyi anlaşılır.
Mesleksel astım, iş yeri havasındaki tozlarla, gazlarla, buhar ve dumanlarla temas sonucu ortaya çıkan, değişken hava yolu daralmasıdır. Daha yakın zamanda yapılan bir tanımında değişken hava yolu daralması kavramına bir de hava yolu aşırı duyarlılığı kavramı eklenmiştir.
Hastalık, iki tür klinik gidiş gösterir; ya uzun süreli temas boyunca sessiz kalıp sonradan ortaya çıkar ya da bazı maddelerle, iş kazası ya da ihmal nedeniyle yoğun karşılaşmayı izleyerek birden gelişir.
Solunan ajanın fiziksel ve kimyasal özellikleri, düzeyi, temasın süresi ve yoğunluğu, ajanla karşılaşan (soluyan) kişinin özellikleri, endüstriyel hijyen uygulamaları mesleksel astım gelişimini etkilemektedir. Örneğin; korunma önlemleri yeterince alınmayan iş yerlerinde, genetik olarak yatkınlık taşıyan kişilerde, duyarlılaştırıcı özellik taşıyan etkenlerle yoğun ve uzun süreli temasta riskin artacağı açıktır.
Koruyucu sağlık hizmetleri, diğer sağlık sorunlarında olduğu gibi mesleksel astım için de öncelik taşır.
Birincil koruma, yani hastalığın ortaya çıkmasının engellenmesi için temasın azaltılması gerekir. Maske kullanımı, iyi havalandırma, ıslak havalandırma gibi önlemler iş kolunun özelliğine göre seçilip uygulanmalarına özen gösterilmelidir. Hepsinde olmasa da bazı ajanlar için kişinin sigara içiyor olması ek bir risk oluşturur; bu nedenle sigara karşıtı çalışmalar yürütülmelidir.
İkincil korumada, mesleksel astımın erken tanısı ile hastalığın şiddetini ve süresini azaltma girişimleri yer alır. Erken tanı ve işten (en azından sorumlu ajanla temastan) uzaklaştırma, uzun süreli prognoza en önemli katkıyı yapar. Mesleksel astımı olanların %60'ında, işten ayrılmakla sorumlu ajana karşı bronş aşırı duyarlılığında azalma gözlenmektedir. İş yeri hekimlerinin düzenli olarak yaptıkları sağlık taramaları da erken tanı için kullanılabilecek önemli bir uygulamadır.
Mesleksel astım gelişmesinde yüksek risk taşıyan maddeler şunlardır: İzosiyanatlar (toluene diisocyanate, mesleksel astım %5-10 oranında), tahıl unu ya da tozu (fırıncılar arasında astım %10 oranında), lateks (sağlık çalışanları başta olmak üzere oran %6), odun tozları (%4 oranında).
Örneğin hasta; kimya, petrol, yağ, gıda, deterjan, ilaç (antibiyotik), plastik, reçine, lastik, poliüretan, tekstil endüstrisi, kaynak, lehim, kromaj, marangoz, mobilya yapım, cila atölyeleri, silo, tahıl ambarı, deney hayvanı laboratuvarı, basımevi, kuaför salonu, fırın, un değirmeni gibi iş yerlerinden birinde çalışıyor ve öksürük, nefes darlığı, hırıltı ve göğüste sıkışma hissi yakınmaları ile başvuruyorsa mesleksel astım olasılığı akla getirilmeli ve şu sorular sorulmalıdır:
1. İş yerinde hangi maddeleri kullanıyorsunuz?
2. İş yerinizde aynı yakınmalara sahip başka kişiler var mı?
3. Yakınmalarınızın işinizle ilişkili olduğunu düşünüyor musunuz?
4. Yakınmalarınız iş yerinde artıyor mu?
5. Yakınmalarınız tatil günlerinde, işten uzaklaştığınızda azalıyor mu?
Tanıya yaklaşmak için ayrıntılı sorgulama gerekmektedir. Çalıştığı iş yeri ve işin özelliği hakkında bilgi alınmalıdır. Aynı iş kolunda meslek hastalığı geliştirme riski yönünden çok farklı iş çeşitleri olabilir. Çalışma koşullarını ve temas edilen ajanları tam olarak anlamak için iş yeri ziyareti yapmak gerekebilir. Çünkü hastanın kastettiği ile bizim anladığımız her zaman birbirini tutmayabilir.
............................................................................Daha sonra iş yerine yapılan ziyaret sırasında:
.................
“- Evet doktor hanım tankları temizleme
işinde çalışıyorum.”
Çalışma koşullarını ve karşılaşılan durumları tam olarak anlamak çok önemlidir.
Hastanın sorgulanması bittiğinde artık tanının kesinleştirilmesi gerekir. Mesleksel astım tanısını koymada bazı güçlükler vardır:
Bir kez hava yolu duyarlılığı gelişti mi, irritanlar da tetikleyebileceğinden yakınmalar sürekli olur. Tatiller düzelmek için yeterince uzun olmayabilir. Daha önceki astım tanısı mesleksel astım tanısını geciktirebilir. Bir süre için işten uzaklaşıldığında hava yolu duyarlılığı yitirilebilir ve solunum işlevleri düzelebilir. Anketler, mesleksel astım araştırmalarında en sık kullanılan yöntemlerdir; yine de anket sonucu mesleksel astımı düşündüren kişilerin 1/3'ünde ileri incelemelerle tanı doğrulanmamaktadır.
Tanı yöntemlerinden biri, iş yerinde ve iş yeri dışında iki saat aralarla PEF (Ekspiriyum zirve akım hızı) ölçümünün yapılmasıdır. Böylece iş yerindeki düşüşler izlenebilir. "Pefmetre" bu amaçla kullanılan, taşınabilir ve uygulanması kolay bir araçtır. Buradaki sorun, PEF ölçümünün işbirliğinin gerektirmesi ve efora bağımlı olmasıdır. İşini yitirme kaygısıyla ya da tazminat almak için kendini hasta göstermek amacıyla PEF kayıtları doğru tutmayabilir. Yakın zamanda yapılmış iki ayrı çalışmada, işçilerin PEF ölçümlerini yapıp kaydetmeleri istenmiş; kullanılan pefmetrelere işçilere söylenmeden bilgisayar çipi takılarak eş zamanlı kayıt alınmış, çalışmaların sonucunda yanlış kayıt yapma oranının %50 olduğu bulunmuştur. Üstelik tek aldatmaca PEF değerlerinde değilmiş, ölçüm zamanının uydurulduğu ve ölçümlerin hiç yapılmadan yazıldığı da saptanmış. Bu çalışmalardan, solunum işlevlerinin, gözetim altında yapılmadıkça yeterince güvenilir olmayacağı sonucu çıkmaktadır.
Mesleksel astım tanısında en değerli yöntem, hava yolu aşırı duyarlılığının (özellikle sorumlu tutulan ajana karşı) gösterilmesidir. Özgün hava yolu uyarılması (spesifik bronş provakasyon testi) denen bu özel yöntem, konuyla ilgilenen, donanımı ve deneyimi yeterli merkezlerde yapılmalıdır.
Birinci basamak sağlık birimlerinde çalışan doktorların yükümlülüğü, mesleksel astım olasılığını akıllarına getirip, ayrıntılı meslek ve hastalık sorgulamasıyla tanıyı desteklemektir. Daha sonra hastayı, kesin tanının konabileceği bir merkeze göndermelidirler.
Üçüncül koruma; yani hastalığın kötüleşmesini önlemek ve komplikasyonları engellemek (tıbbi bakım ve tedavi) yer alır. Tedaviye tanıdan hemen sonra başlanması, hava yollarının duyarlılığında belirgin azalma sağlamaktadır. Mesleksel astımın tedavi ilkeleri, genel astım tedavi ilkelerinden farklı değildir. Yakınmaları kontrol altına almak, atakları önlemek, ilaç gereksinimini azaltmak, solunum işlevlerini normal sınırlara yakın tutmak, günlük aktivitenin ve egzersizin kısıtlanmamasını sağlamak, ilaç yan etkilerinden sakınmak başlıca amaçlardır. Hava yollarındaki yangısal değişikliklerin ortadan kaldırılması tedavinin temelini oluşturur.
Sonuç olarak, mesleksel astımın ağır sosyal, ekonomik, tıbbi ve hukuksal sorunlara yol açabileceği göz önünde bulundurmalı ve endüstrinin sunduğu olanaklardan yararlanırken bu uğurda kimsenin yaşamını ya da bedenini -sağlığını- tehlikeye atmasına göz yumulmamalıdır.
Kaynaklar:
1. Akbulut T. İşçi Sağlığı Prensip ve Uygulamaları, Sistem Yayıncılık, İstanbul 1994 Sayfa 25-26
2. Cimrin AH, Sevinc C, Kundak I, Ellidokuz H, Itil O. Attitudes of medical faculty physicians about taking occupational history. Medical Education 1999; 33: 466-467.
3. Quirce S, Sastre J. Occupational Asthma. Allergy 1998; 53: 633-641
4. Cartier A. Occupational Asthma: What have we learned? J allergy Clin Immunol 1998; 102: 90-95
5. Toraks Derneği Bronş Astması Grubu. Bronş Astması Tanı ve Tedavi
Patent duktus arteriosus çocuktaDaha sonra yaşamış bir doktor olan Bernandino Ramazzini (1633-1714) ise dikkatleri çalışanların sağlığına çekmiştir. Ramazzani, öğretim üyesiydi ve aynı zamanda "iş hekimliği"nin öncülerindendi. "Ne iş yapıyorsun?" sorusunu, Hippocrates'ın "Hastalıklar" kitabında yer alan ve bir hastayla ilk kez karşılaşan hekimin hastasından ve onun yakınlarından öğrenmesi gereken konular arasına eklemeyi öneren kişidir. Şöyle sürdürür: Bu soru, hastalığın nedenini bulabilmek için kaçınılmaz bir sorudur. Ancak, günlük hekimlikte bu çok önemli noktaya hiç önem verilmediğini ya da hekimin hastanın mesleğini bilse bile buna aldırış etmediğini görmekteyim.
Ne yazık ki bu saptamadan 300 yıl kadar sonra günümüzde, aynı eksiklik sürmektedir. Dokuz Eylül Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Bölümü’nce gerçekleştirilen bir çalışmada 66 doktorun %43.9'unun meslek öyküsü almadığı, doktorların yalnızca %22.7'sinin ayrıntılı meslek öyküsü aldığı saptanmıştır. Oysa, hastaların ne iş yaptığını sormayı, dahası ayrıntılı meslek öyküsü almayı alışkanlık edinmek gereklidir. Çünkü bu yolla ayırıcı tanıda eleme yapmak ve kesin tanıya varmak kolaylaşacak, kimi zaman da bu sorunun yanıtı bilinmedikçe tanıya varılamayacaktır.
Meslek hastalıkları, yapılan işe, iş yerinde karşılaşılan fiziksel, kimyasal, biyolojik ve psikolojik etkenlere, bu etkenlerle karşılaşan kişinin özelliklerine bağlı olarak gelişen hastalıklardır. İş yerinde karşılaşılan etkenlerin bazıları için başlıca hedef solunum sistemidir. Duyarlılık oluşturan ajanlarla temas sonucu, rinit, astım ve aşırı duyarlılık pnömonisi gibi solunum hastalıkları gelişir. Bu yazıda ele alacağımız konu, mesleksel akciğer hastalıkları içinde sıklığı giderek artan (İngiltere'de %26 Kanada'da %52) "mesleksel astım=meslek astımı" dır.
Astımlı hastaların %2-15'inin mesleksel astım olduğu düşünüldüğünde, özellikle koruyucu önlemler ve tanı aşamasında taşıdığı özellikler açısından konuyu ele almanın önemi daha iyi anlaşılır.
Mesleksel astım, iş yeri havasındaki tozlarla, gazlarla, buhar ve dumanlarla temas sonucu ortaya çıkan, değişken hava yolu daralmasıdır. Daha yakın zamanda yapılan bir tanımında değişken hava yolu daralması kavramına bir de hava yolu aşırı duyarlılığı kavramı eklenmiştir.
Hastalık, iki tür klinik gidiş gösterir; ya uzun süreli temas boyunca sessiz kalıp sonradan ortaya çıkar ya da bazı maddelerle, iş kazası ya da ihmal nedeniyle yoğun karşılaşmayı izleyerek birden gelişir.
Solunan ajanın fiziksel ve kimyasal özellikleri, düzeyi, temasın süresi ve yoğunluğu, ajanla karşılaşan (soluyan) kişinin özellikleri, endüstriyel hijyen uygulamaları mesleksel astım gelişimini etkilemektedir. Örneğin; korunma önlemleri yeterince alınmayan iş yerlerinde, genetik olarak yatkınlık taşıyan kişilerde, duyarlılaştırıcı özellik taşıyan etkenlerle yoğun ve uzun süreli temasta riskin artacağı açıktır.
Koruyucu sağlık hizmetleri, diğer sağlık sorunlarında olduğu gibi mesleksel astım için de öncelik taşır.
Birincil koruma, yani hastalığın ortaya çıkmasının engellenmesi için temasın azaltılması gerekir. Maske kullanımı, iyi havalandırma, ıslak havalandırma gibi önlemler iş kolunun özelliğine göre seçilip uygulanmalarına özen gösterilmelidir. Hepsinde olmasa da bazı ajanlar için kişinin sigara içiyor olması ek bir risk oluşturur; bu nedenle sigara karşıtı çalışmalar yürütülmelidir.
İkincil korumada, mesleksel astımın erken tanısı ile hastalığın şiddetini ve süresini azaltma girişimleri yer alır. Erken tanı ve işten (en azından sorumlu ajanla temastan) uzaklaştırma, uzun süreli prognoza en önemli katkıyı yapar. Mesleksel astımı olanların %60'ında, işten ayrılmakla sorumlu ajana karşı bronş aşırı duyarlılığında azalma gözlenmektedir. İş yeri hekimlerinin düzenli olarak yaptıkları sağlık taramaları da erken tanı için kullanılabilecek önemli bir uygulamadır.
Mesleksel astım gelişmesinde yüksek risk taşıyan maddeler şunlardır: İzosiyanatlar (toluene diisocyanate, mesleksel astım %5-10 oranında), tahıl unu ya da tozu (fırıncılar arasında astım %10 oranında), lateks (sağlık çalışanları başta olmak üzere oran %6), odun tozları (%4 oranında).
Örneğin hasta; kimya, petrol, yağ, gıda, deterjan, ilaç (antibiyotik), plastik, reçine, lastik, poliüretan, tekstil endüstrisi, kaynak, lehim, kromaj, marangoz, mobilya yapım, cila atölyeleri, silo, tahıl ambarı, deney hayvanı laboratuvarı, basımevi, kuaför salonu, fırın, un değirmeni gibi iş yerlerinden birinde çalışıyor ve öksürük, nefes darlığı, hırıltı ve göğüste sıkışma hissi yakınmaları ile başvuruyorsa mesleksel astım olasılığı akla getirilmeli ve şu sorular sorulmalıdır:
1. İş yerinde hangi maddeleri kullanıyorsunuz?
2. İş yerinizde aynı yakınmalara sahip başka kişiler var mı?
3. Yakınmalarınızın işinizle ilişkili olduğunu düşünüyor musunuz?
4. Yakınmalarınız iş yerinde artıyor mu?
5. Yakınmalarınız tatil günlerinde, işten uzaklaştığınızda azalıyor mu?
Tanıya yaklaşmak için ayrıntılı sorgulama gerekmektedir. Çalıştığı iş yeri ve işin özelliği hakkında bilgi alınmalıdır. Aynı iş kolunda meslek hastalığı geliştirme riski yönünden çok farklı iş çeşitleri olabilir. Çalışma koşullarını ve temas edilen ajanları tam olarak anlamak için iş yeri ziyareti yapmak gerekebilir. Çünkü hastanın kastettiği ile bizim anladığımız her zaman birbirini tutmayabilir.
............................................................................Daha sonra iş yerine yapılan ziyaret sırasında:
.................
“- Evet doktor hanım tankları temizleme
işinde çalışıyorum.”
Çalışma koşullarını ve karşılaşılan durumları tam olarak anlamak çok önemlidir.
Hastanın sorgulanması bittiğinde artık tanının kesinleştirilmesi gerekir. Mesleksel astım tanısını koymada bazı güçlükler vardır:
Bir kez hava yolu duyarlılığı gelişti mi, irritanlar da tetikleyebileceğinden yakınmalar sürekli olur. Tatiller düzelmek için yeterince uzun olmayabilir. Daha önceki astım tanısı mesleksel astım tanısını geciktirebilir. Bir süre için işten uzaklaşıldığında hava yolu duyarlılığı yitirilebilir ve solunum işlevleri düzelebilir. Anketler, mesleksel astım araştırmalarında en sık kullanılan yöntemlerdir; yine de anket sonucu mesleksel astımı düşündüren kişilerin 1/3'ünde ileri incelemelerle tanı doğrulanmamaktadır.
Tanı yöntemlerinden biri, iş yerinde ve iş yeri dışında iki saat aralarla PEF (Ekspiriyum zirve akım hızı) ölçümünün yapılmasıdır. Böylece iş yerindeki düşüşler izlenebilir. "Pefmetre" bu amaçla kullanılan, taşınabilir ve uygulanması kolay bir araçtır. Buradaki sorun, PEF ölçümünün işbirliğinin gerektirmesi ve efora bağımlı olmasıdır. İşini yitirme kaygısıyla ya da tazminat almak için kendini hasta göstermek amacıyla PEF kayıtları doğru tutmayabilir. Yakın zamanda yapılmış iki ayrı çalışmada, işçilerin PEF ölçümlerini yapıp kaydetmeleri istenmiş; kullanılan pefmetrelere işçilere söylenmeden bilgisayar çipi takılarak eş zamanlı kayıt alınmış, çalışmaların sonucunda yanlış kayıt yapma oranının %50 olduğu bulunmuştur. Üstelik tek aldatmaca PEF değerlerinde değilmiş, ölçüm zamanının uydurulduğu ve ölçümlerin hiç yapılmadan yazıldığı da saptanmış. Bu çalışmalardan, solunum işlevlerinin, gözetim altında yapılmadıkça yeterince güvenilir olmayacağı sonucu çıkmaktadır.
Mesleksel astım tanısında en değerli yöntem, hava yolu aşırı duyarlılığının (özellikle sorumlu tutulan ajana karşı) gösterilmesidir. Özgün hava yolu uyarılması (spesifik bronş provakasyon testi) denen bu özel yöntem, konuyla ilgilenen, donanımı ve deneyimi yeterli merkezlerde yapılmalıdır.
Birinci basamak sağlık birimlerinde çalışan doktorların yükümlülüğü, mesleksel astım olasılığını akıllarına getirip, ayrıntılı meslek ve hastalık sorgulamasıyla tanıyı desteklemektir. Daha sonra hastayı, kesin tanının konabileceği bir merkeze göndermelidirler.
Üçüncül koruma; yani hastalığın kötüleşmesini önlemek ve komplikasyonları engellemek (tıbbi bakım ve tedavi) yer alır. Tedaviye tanıdan hemen sonra başlanması, hava yollarının duyarlılığında belirgin azalma sağlamaktadır. Mesleksel astımın tedavi ilkeleri, genel astım tedavi ilkelerinden farklı değildir. Yakınmaları kontrol altına almak, atakları önlemek, ilaç gereksinimini azaltmak, solunum işlevlerini normal sınırlara yakın tutmak, günlük aktivitenin ve egzersizin kısıtlanmamasını sağlamak, ilaç yan etkilerinden sakınmak başlıca amaçlardır. Hava yollarındaki yangısal değişikliklerin ortadan kaldırılması tedavinin temelini oluşturur.
Sonuç olarak, mesleksel astımın ağır sosyal, ekonomik, tıbbi ve hukuksal sorunlara yol açabileceği göz önünde bulundurmalı ve endüstrinin sunduğu olanaklardan yararlanırken bu uğurda kimsenin yaşamını ya da bedenini -sağlığını- tehlikeye atmasına göz yumulmamalıdır.
Kaynaklar:
1. Akbulut T. İşçi Sağlığı Prensip ve Uygulamaları, Sistem Yayıncılık, İstanbul 1994 Sayfa 25-26
2. Cimrin AH, Sevinc C, Kundak I, Ellidokuz H, Itil O. Attitudes of medical faculty physicians about taking occupational history. Medical Education 1999; 33: 466-467.
3. Quirce S, Sastre J. Occupational Asthma. Allergy 1998; 53: 633-641
4. Cartier A. Occupational Asthma: What have we learned? J allergy Clin Immunol 1998; 102: 90-95
5. Toraks Derneği Bronş Astması Grubu. Bronş Astması Tanı ve Tedavi
PATENT DUKTUS ARTERİOZUS
(PDA)
Anne karnında kalpten çıkan iki büyük atardamar arasındaki açıklığın doğumdan sonra da kapanmayıp açık kalmasıdır(Şekil 6). Zamanından erken doğan prematüre bebeklerde açık kalma oranı daha yüksektir. Fakat bunların çoğu zamanla kendiliğinden kapanabşlmektedir. Bu açıklık vasıtasıyla vücuda gitmesi gereken temiz kanın bir kısmı akciğerlere gider. Bu olay bir yandan akciğer atardamarında basınç yükselmesine sebep olurken, diğer yandan artan kan akımı kalbin daha fazla çalışmasına ve daha fazla yorulmasına sebep olmaktadır.
Tanı nasıl konulabilir ?
Açıklığın küçük olduğu vakalarda tanı genellikle muayene sırasında üfürümün duyulması ile tesadüfen konur. Büyük açıklığı olan bebeklerde hızlı nefes alıp verme, özellikle emerken aşırı terleme, yeterli kilo alamama ve emme sırasında yorulma dikkati çeker. Tanı, muayene sırasında üfürüm duyulması ile ve kalp yetersizliği bulgularını belirleme ile konur. Bu hastalarda sık sık zatürre, bronşit gibi akciğer hastalıkları da sık görülür. Genellikle çocuk doktora hasta olduğunda götürüldüğünden, böyle ağır hasta ve huzursuz bir bebekte diğer bulgular zor farkedilir. Bu hastaların bir kısmı akciğer enfeksiyonu tadavileri ile kısmen düzelmekle birlikte, kesin tanı konulması bu nedenle çok gecikebilmektedir. Erken tanı için ülkemizde sağlıklı çocukların da doktor kontrolüne götürülmesi alışkanlığının kazanılması şarttır. Kesin tanı çocuk kardiyoloji uzmanınca yapılan muayene ve ekokardiyografi ile konur.
Tedavide ne yapılabilir ?
Kendiliğinden kapanmayan vakalarda, tedavide birinci seçenek kateter vasıtasıyla açıklığın coil veya şemsiye ile kapatılmasıdır. Açıklığın çok geniş olduğu hastalarda ameliyatla açık kalan damar bağlanarak kan geçişi engellenir.
İleriye dönük yapılması gerekenler :
Sünnet, diş çekimi, diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler. Hastaların belli aralıklarla doktor kontrolünde olmalı gerekir.
kanser de immünopterapi bağışıklık tedavisi(PDA)
Anne karnında kalpten çıkan iki büyük atardamar arasındaki açıklığın doğumdan sonra da kapanmayıp açık kalmasıdır(Şekil 6). Zamanından erken doğan prematüre bebeklerde açık kalma oranı daha yüksektir. Fakat bunların çoğu zamanla kendiliğinden kapanabşlmektedir. Bu açıklık vasıtasıyla vücuda gitmesi gereken temiz kanın bir kısmı akciğerlere gider. Bu olay bir yandan akciğer atardamarında basınç yükselmesine sebep olurken, diğer yandan artan kan akımı kalbin daha fazla çalışmasına ve daha fazla yorulmasına sebep olmaktadır.
Tanı nasıl konulabilir ?
Açıklığın küçük olduğu vakalarda tanı genellikle muayene sırasında üfürümün duyulması ile tesadüfen konur. Büyük açıklığı olan bebeklerde hızlı nefes alıp verme, özellikle emerken aşırı terleme, yeterli kilo alamama ve emme sırasında yorulma dikkati çeker. Tanı, muayene sırasında üfürüm duyulması ile ve kalp yetersizliği bulgularını belirleme ile konur. Bu hastalarda sık sık zatürre, bronşit gibi akciğer hastalıkları da sık görülür. Genellikle çocuk doktora hasta olduğunda götürüldüğünden, böyle ağır hasta ve huzursuz bir bebekte diğer bulgular zor farkedilir. Bu hastaların bir kısmı akciğer enfeksiyonu tadavileri ile kısmen düzelmekle birlikte, kesin tanı konulması bu nedenle çok gecikebilmektedir. Erken tanı için ülkemizde sağlıklı çocukların da doktor kontrolüne götürülmesi alışkanlığının kazanılması şarttır. Kesin tanı çocuk kardiyoloji uzmanınca yapılan muayene ve ekokardiyografi ile konur.
Tedavide ne yapılabilir ?
Kendiliğinden kapanmayan vakalarda, tedavide birinci seçenek kateter vasıtasıyla açıklığın coil veya şemsiye ile kapatılmasıdır. Açıklığın çok geniş olduğu hastalarda ameliyatla açık kalan damar bağlanarak kan geçişi engellenir.
İleriye dönük yapılması gerekenler :
Sünnet, diş çekimi, diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler. Hastaların belli aralıklarla doktor kontrolünde olmalı gerekir.
Vücuttaki immün sistem (bağışıklık sistemi), yabancı madde olarak adlandırılan maddelere karşı denetleyici bir sistem olarak hareket eder. Örneğin ilgisiz bir organ bağışçısından nakledilen bir organın varlığına verilen immün yanıt, bu organın reddedilmesi şeklinde olabilir.
Kanser hücreleri de yabancı olarak kabul edilirler. Yıllardan bu yana araştırmacılar kanser hücrelerine karşı doğal immün reaksiyonu artırmaya çalışmaktadırlar. Böylesi bir metod bir tedavi metodu olarak kullanıldığında, bu tekniğe immünoterapi denir.
Beyaz kan hücreleri (antikor) tarafından normal olarak üretilen ve lenfokinler olarak bilinen biyolojik aktif maddelerin kullanımı immünoterapiye dahildir. En iyi kanıtlanmış olan immünoterapi aktif maddesi, viral bir enfeksiyona cevap olarak vücut tarafından üretilen interferondur.
Son zamanlara kadar kanser karşısında immünoterapinin sonuçları şaşırtıcıydı. Ancak araştırmacılar son sıralarda interferon alfa denilen bir interferon çeşidi ile birkaç çeşit kanserin kontrol altına alınmasında başarı elde etmişlerdir. Özellikle interferon nadir görülen ve saçaklı hücreli lösemi olarak bilinen kanser rahatsızlığı olan kişilerde dikkate değer gelişmeleri ortaya çıkarmıştır. Bu, aynı zamanda belli tipte lenf dokusu kanserleri karşısında sınırlı yararları da ortaya çıkarmaktadır. Ne yazık ki interferon tedavisi akciğer, göğüs ve sindirim yollarında görülen ana kanser öldürücüler karşısında ya çok az düzelme sağlar ya da hiç sağlamaz.
İmmün sistemin habis (kanserleşme eğilimi gösteren) hücreleri nasıl tanıdığı ve bunlara karşı saldırıya geçtiği hakkında her gün daha fazla şey öğrenmekteyiz. Bu ana kanser araştırma konusu birçok kanser çeşitleri karşısında etkili immünoterapi tekniklerini ortaya çıkarabilir.
KekemelikKanser hücreleri de yabancı olarak kabul edilirler. Yıllardan bu yana araştırmacılar kanser hücrelerine karşı doğal immün reaksiyonu artırmaya çalışmaktadırlar. Böylesi bir metod bir tedavi metodu olarak kullanıldığında, bu tekniğe immünoterapi denir.
Beyaz kan hücreleri (antikor) tarafından normal olarak üretilen ve lenfokinler olarak bilinen biyolojik aktif maddelerin kullanımı immünoterapiye dahildir. En iyi kanıtlanmış olan immünoterapi aktif maddesi, viral bir enfeksiyona cevap olarak vücut tarafından üretilen interferondur.
Son zamanlara kadar kanser karşısında immünoterapinin sonuçları şaşırtıcıydı. Ancak araştırmacılar son sıralarda interferon alfa denilen bir interferon çeşidi ile birkaç çeşit kanserin kontrol altına alınmasında başarı elde etmişlerdir. Özellikle interferon nadir görülen ve saçaklı hücreli lösemi olarak bilinen kanser rahatsızlığı olan kişilerde dikkate değer gelişmeleri ortaya çıkarmıştır. Bu, aynı zamanda belli tipte lenf dokusu kanserleri karşısında sınırlı yararları da ortaya çıkarmaktadır. Ne yazık ki interferon tedavisi akciğer, göğüs ve sindirim yollarında görülen ana kanser öldürücüler karşısında ya çok az düzelme sağlar ya da hiç sağlamaz.
İmmün sistemin habis (kanserleşme eğilimi gösteren) hücreleri nasıl tanıdığı ve bunlara karşı saldırıya geçtiği hakkında her gün daha fazla şey öğrenmekteyiz. Bu ana kanser araştırma konusu birçok kanser çeşitleri karşısında etkili immünoterapi tekniklerini ortaya çıkarabilir.
Konuşma esnasında konuşmanın düzenli bir şekilde ilerlemesini bozan duraklama, bazı ses ve sözcükleri yineleme ya da bir heceyi uzatarak söyleme ile giden ve bazı kişilerde sosyal ortamlardan kaçınmaya yol açıp, kaygı ve üzüntü konusu olan bir bozukluktur
Nelerden dolayı olabilmektedir?
Bazı ailelerde gerilim düzeylerinin yüksek olması ve ortak bir özellik şeklinde bu gerilimin nefes borusu ve ses tellerine iletilmesi ile ilişkili olabildiği ya da beyindeki konuşma merkezi ile ilişkisi olduğu yönünde düşünceler bulunmaktadır. Anne-babada obsesif-kompulsif kişilik yapısının varlığına da bu bozuklukta işaret edilmiştir. Çocuklukta yaşanan endişe , gerilim ve korkuların da etkilerinin olduğu düşünülmektedir. Bir görüşe göre kişinin çözümleyemediği ve bilinçaltına doğru bastırdığı ruhsal çatışma, korku ya da isteklerinin sonucunda oluşan nevrozların bir görünümü olarak düşünülmüştür. Hastaların % 40-60 kadarında ailelerinde kekemelik öyküsüne rastlanmıştır.
Görüntüleme çalışmalarında beyin kan akımlarında azalmalar ve bölgesel olarak bazı alanlarda akımda düzensizlikler saptanmıştır.
Hangi yaslarda baslar?
% 3 oranında görülmektedir. Çocuklarda genellikle ailedeki daha küçük çocuklarda görülmektedir. Erkeklerde kadınlara göre 3-4 kat daha çok görülmektedir.Ketsel kesimlerde kırsala göre daha çok gözlenmektedir. En çok 2-7 yaş arasında görülmekte olup, ortalama başlangıç yaşı 5 yas civarıdır.
Daha yaşlı kekemelik vakalarının daha çok durakladıkları, hava akımlarındaki kesilmelerin , ses tellerine uygulanan basıncın, iletişim kurma korkularının daha yüksek olduğu ve konuşma durumlarından kaçınmanın daha çok görüldüğü saptanmış.
Genel olarak erkek çocukların kızlara göre daha karmaşık düzeyde kekelemelerinin olup, daha çok kekeleyerek, daha az karşılarındakilerle göz göze gelmeye çalıştığı, iletişim kurmaktan kaçındıkları, dolayısıyla tedavilerinin de daha uzun sürdüğü belirlenmiştir.
Bazı vakalarda erişkinliğe geçiş döneminde kaybolmakta, bunun dışında tedavi edilmeyen vakalar omur boyu sürmektedir.
Hangi durumlarda belirginleşir?
Yabancıların bulunduğu, kalabalık ortamlar, bir otorite konumundaki kişinin karşısında, telefona yanıt vermek, birinden bir şey istemek, beklenmedik bir durumla hazırlıksız bir şekilde karşılaşma gibi hallerde belirginleşmektedir.Korktukları bu gibi durumlardan kaçınmaya çalışırlar. Söyleyemedikleri bir sözcüğün yerine hemen bir eşanlamlısını getirerek cümleyi tamamlamaya çalışırlar. Adları sorulduğunda yanıtlamakta güçlük çekebilirler. Bu nedenle bu isleri yakınlarındakilere bırakırlar. Öğrenciler bu nedenle arka sıralarda oturmaya çalışır, parmak kaldırmaz, konuşmalarda dinleyici olmayı yeğler, yoklamalar alınırken geç yanıt verirler, ya da el kaldırarak kaçınma davranışı gösterirler. Daha çok mimikleriyle yanıt vermeye eğilimlidirler. Yeni bir şey söylemek ya da istemek yerine başkaları ile ayni fikirde olduklarını ya da ayni şeyi istediklerini belirtirler. İstediklerini değil, söylemesi kolay olan şeyleri ısmarlarlar.
Yoldaki bir görevliye, polise adres sormak için durduklarında ilk sesi çıkartmakta güçlük çekebilirler. Bu durumlarda konuşmayı kolaylaştırmak ve o sesi çıkarabilmek için el veya ayağı sallama, ayağı yere vurma, bas ve boyun hareketleri, göz , kas ve dudak hareketleri gibi tikler eslik edebilir.
Tedavi:
Davranış düzenlenimi, nefes alıştırmaları, gevşeme teknikleri, konuşma terapisi (konuşmanın yavaşlatılması,konuşma başlangıcının kolaylaştırılması, ses düzey kontrolü gibi) yapılmalıdır. Bazı vakalarda antidepresan ve anksiyolitik tedavileri faydalı olmaktadır.
SİROZNelerden dolayı olabilmektedir?
Bazı ailelerde gerilim düzeylerinin yüksek olması ve ortak bir özellik şeklinde bu gerilimin nefes borusu ve ses tellerine iletilmesi ile ilişkili olabildiği ya da beyindeki konuşma merkezi ile ilişkisi olduğu yönünde düşünceler bulunmaktadır. Anne-babada obsesif-kompulsif kişilik yapısının varlığına da bu bozuklukta işaret edilmiştir. Çocuklukta yaşanan endişe , gerilim ve korkuların da etkilerinin olduğu düşünülmektedir. Bir görüşe göre kişinin çözümleyemediği ve bilinçaltına doğru bastırdığı ruhsal çatışma, korku ya da isteklerinin sonucunda oluşan nevrozların bir görünümü olarak düşünülmüştür. Hastaların % 40-60 kadarında ailelerinde kekemelik öyküsüne rastlanmıştır.
Görüntüleme çalışmalarında beyin kan akımlarında azalmalar ve bölgesel olarak bazı alanlarda akımda düzensizlikler saptanmıştır.
Hangi yaslarda baslar?
% 3 oranında görülmektedir. Çocuklarda genellikle ailedeki daha küçük çocuklarda görülmektedir. Erkeklerde kadınlara göre 3-4 kat daha çok görülmektedir.Ketsel kesimlerde kırsala göre daha çok gözlenmektedir. En çok 2-7 yaş arasında görülmekte olup, ortalama başlangıç yaşı 5 yas civarıdır.
Daha yaşlı kekemelik vakalarının daha çok durakladıkları, hava akımlarındaki kesilmelerin , ses tellerine uygulanan basıncın, iletişim kurma korkularının daha yüksek olduğu ve konuşma durumlarından kaçınmanın daha çok görüldüğü saptanmış.
Genel olarak erkek çocukların kızlara göre daha karmaşık düzeyde kekelemelerinin olup, daha çok kekeleyerek, daha az karşılarındakilerle göz göze gelmeye çalıştığı, iletişim kurmaktan kaçındıkları, dolayısıyla tedavilerinin de daha uzun sürdüğü belirlenmiştir.
Bazı vakalarda erişkinliğe geçiş döneminde kaybolmakta, bunun dışında tedavi edilmeyen vakalar omur boyu sürmektedir.
Hangi durumlarda belirginleşir?
Yabancıların bulunduğu, kalabalık ortamlar, bir otorite konumundaki kişinin karşısında, telefona yanıt vermek, birinden bir şey istemek, beklenmedik bir durumla hazırlıksız bir şekilde karşılaşma gibi hallerde belirginleşmektedir.Korktukları bu gibi durumlardan kaçınmaya çalışırlar. Söyleyemedikleri bir sözcüğün yerine hemen bir eşanlamlısını getirerek cümleyi tamamlamaya çalışırlar. Adları sorulduğunda yanıtlamakta güçlük çekebilirler. Bu nedenle bu isleri yakınlarındakilere bırakırlar. Öğrenciler bu nedenle arka sıralarda oturmaya çalışır, parmak kaldırmaz, konuşmalarda dinleyici olmayı yeğler, yoklamalar alınırken geç yanıt verirler, ya da el kaldırarak kaçınma davranışı gösterirler. Daha çok mimikleriyle yanıt vermeye eğilimlidirler. Yeni bir şey söylemek ya da istemek yerine başkaları ile ayni fikirde olduklarını ya da ayni şeyi istediklerini belirtirler. İstediklerini değil, söylemesi kolay olan şeyleri ısmarlarlar.
Yoldaki bir görevliye, polise adres sormak için durduklarında ilk sesi çıkartmakta güçlük çekebilirler. Bu durumlarda konuşmayı kolaylaştırmak ve o sesi çıkarabilmek için el veya ayağı sallama, ayağı yere vurma, bas ve boyun hareketleri, göz , kas ve dudak hareketleri gibi tikler eslik edebilir.
Tedavi:
Davranış düzenlenimi, nefes alıştırmaları, gevşeme teknikleri, konuşma terapisi (konuşmanın yavaşlatılması,konuşma başlangıcının kolaylaştırılması, ses düzey kontrolü gibi) yapılmalıdır. Bazı vakalarda antidepresan ve anksiyolitik tedavileri faydalı olmaktadır.
SİROZ
Siroz karaciğerin kronik bir hastalığıdır. Çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir, ama hücre temelindeki oluşum süreci hep aynıdır. Sirozda yineleyen hücre ölümü, halka biçiminde bağdoku artışı ve yumrular biçiminde doku yenilenmesi görülür. Belirtileri ise kapı toplardamarı sisteminde (portal) kan basıncı yükselmesi ve ilerleyici karaciğer yetmezliğidir.
NEDENLERİ
Karaciğer sirozunun kalıtsal yatkınlık dışındaki en önemli nedenleri, viral hepatit geçirmiş olmak ve alkolizmdir. Birçok siroz olgusunda ise hastanın öyküsünde alkolizme ya da sarılığa rastlanmaz. Kriptogenetik (nedeni bilinmeyen) siroz adı verilen bu olguların bazısında hastanın sanlıksız bir viral hepatit geçirmiş olabileceği düşünülür. (Omeğin karaciğer iltihabı sonrasında gelişen siroza özgü büyük yumrıılar görülebilir.) Karaciğerde demir birikmesi (hemokromatoz) ve kronik konjestif kalp yetmezliği de siroza neden olabilir.
Karaciğer sirozu birçok nedene bağlı olabilirse de oluşum süreci değişmez. Bir dış etken yapısal bir işlev azalmasının ya da henüz tam aydınlatılmamış olan kalıtsal bir yatkınlığın bulunduğu karaciğerde (belki de antikor yapısındaki) bir mekanizmayı harekete geçirir. Daha sonra kendi kendine işlemeyi sürdürebilen bu mekanizma sirozu başlatan bir tetik gibi işlev görür. Bir başka bir deyişle karaciğer, hastalığın nedeni kendi hücreleriymiş gibi davranmaya başlar. Karaciğer hücresine zarar veren herhangi bir etken karşısında bağdoku yalnızca ölen hücrelerin yerini almakla kalmaz; karaciğer hücreleri de işlevsel bir lobcuk oluşturacak katmanlar biçiminde yenilenmez. Tam tersine, karaciğer dokusunun aralan aşın bağdokuyla dolar ve bunun sonucunda lobcuğu parçalara ayıran yalancı lobcuklar oluşur. Böylece hücre yenilenmesi amaçsız ve yaygın bir yumnı oluşumuna dönüşür. Aşırı çoğalan bağdoku daha sonra büzülerek yakınındaki hücre ve damarlan sıkıştınr ve organda oksijen yetersizliğine neden olur. Karaciğer sirozunda görülen sirıüzoit ağ (ince damar işlevi gören bonıcuklar) azalması hastalığın ileri evrelerinde şiddetlenerek dolaşımı durdurabilir. Böylece başka hücrelerin de ölmesiyle tamamlanan döngü, bir kez daha başlayıp yayılmaya hazır hale gelir. Bazı uzmanlann iyi huylu bir tümör hastalığı olarak nitelemesine yol açacak kadar aşın bir üreme gösteren siroz hücreleri organdaki besleyici maddeleri tüketir. Asalak gibi öteki karaciğer hücrelerinden beslenen siroz hücreleri artık hastalığın ve hücre ölümünün nedeni olmuştur.
Sirozun en az bilinen yanı aşın bağdoku üretimidir. Bu olay zehirlenme ya da bağışıklık tepkisine bağlı olarak retiküloendotelyal sistem etkinliğinin artmasından kaynaklanabilir. Herhangi bir nedenle zedelenen ya da ölen karaciğer hücresi bağışıklık sistemi tarafından "yabancı" olarak tanınır ve sistemin antikor oluşturarak yanıt vermesine yol açar (kandaki belirgin gammaglobulin artışı buna bağlıdır). Karaciğer hücrelerindeki antijen-antikor tepkisi hücre ölümüyle sonuçlanır ve böylece retiküloendotelyal sistemin ııyarılmasıyla aşırı miktarda üretilen bağdoku karaciğer hücrelerinin yerini alır.
Viral hepatit, alkol gibi bir dış etkenin neden yalnızca bazı insanlarda karaciğer hücrelerini vücuda "yabancı" kıldığı sorusuna henüz doyurucu bir yanıt getirilememiştir. Ama yanıtın alerji ya da özbağışıklık süreçlerinde olmadığı söylenebilir.
SİROZLU KARACİĞERİN DURUMU
Yukarıda sözü edilen siroz tiplerinin (alkolik, doku ölümü sonrası, safra sistemi kökenli) her birine özgü belirli anatomik ve patolojik değişildikler vardır. Ama bazı temel özellilder bunlann hepsinde, özellikle de karaciğer kökenli siroz olgulannda görülür. Alkole bağlı sirozda karaciğer önce büyür, hastalığın son evresindeyse küçülür. Yüzeyi ince pürtüklü yapıdadır. Doku ölümü sonrasında gelişen sirozda ise karaciğer büyüyebilir ya da büyümeyebilir; yüzeyi her zaman düzensiz ve kaba pürtüklüdür.
Biyopsiyle alınan ömeğin mikroskopla incelenmesi tipik siroz bulgularını ortaya koyar. Karaciğer tam bir yapısal düzensizlik içindedir. Sağlıklı organdaki düzenli karaciğer lobcukları artık tümüyle ya da hemen hemen yok olmuştur. Asıl işlevi karaciğerin destek sistemini oluşturmak olan bağdoku bölmeleri (septum) tam bir dağınıklık içinde her yana doğru gelişmiştir. Damarlar daha da düzensizdir. Her yerde eşmerkezli olarak yerleşmiş hücre kümeleıi görülür. Bunlar sağlıklı lobculdara benzemekle birlikte merkezlerinde bir toplardamar yoktur ve dağılımlan düzensizdir. Yumru biçimindeki bu oluşumlara yalancı lobcuk denir.
Gerek bağdoku oluşumu, gerekse yalancı lobcuk oluşumu yıkıma uğrayan karaciğer hücrelerinin yeni hücre üretme ve çoğalma yoluyla giriştiği onarım çabasını temsil eder. Ama yeni hücre üretimi aşırı miktardadır ve dağılımı düzensizdir.
BELİRTİLERİ
Başlangıçta hastamn yakınmaları çok azdır ve belirtiler yalnızca bu hastalığa özgü değildir. İştahsızlık, çabuk yorulma, bulantı, sindirim bozukluklan, bağırsak işlevlerinde düzensizlik (kabızlık), midede ağırlık duygusu, yağlı besinleri sindirememe, aşırı gaz, ayaldarda ödem, hafif ateş gibi bu belirtilerin çoğu sirozdan başka hastalıldarda da görülür. Bunlar aşırı alkol alımı ya da safra yolları hastalıklanyla eşzamanlı olarak ortaya çıkan bir mide-onikiparmakbağırsağı iltihabmdan da kaynaldanabilir. Ayrıca bu. belirtiler kronik hepatit belirtileri-ne çok benzer. Siroz çeşitli hastalıkların sonunda gelişebildiğinden gerçekte birçok geçiş tablosu vardır ve bazen tanı biyopsiyle bile kesinleştirilemez.
Hastalığın ileri evresine dekompanse siroz adı verilir. Bu dönemde iştahsızlık tam bir iştah kaybına döntişür. Hasta halsizdir ve sürekli zayıflar, çünkil genellikle dokularda su tutulmaz. Cinsel istek gittikçe azalır ve sonunda cinsel iktidarsızlık ortaya çıkar. Ozellikle sabahları ve aç karnına olmak üzere bulantı ve kusma görülür. Bağırsaklarda aşırı gaz birikınesi en ağır ve kesin belirtinin ortaya çıkmak üzere olduğunu gösterir. Hasta geceleri gündüzden daha çok idrar çıkarır ve sonunda en ağır belini olan assit (karın boşluğunda sıvı birikmesi) ortaya çıkar.
KARINDA SIVI BİRİKMESİ (ASİT)
Hasta bir yandan karnının rahatsızlık verecek biçimde şiştiğini, bir yandan da günlük idrar miktarının azaldığını ve idrar renginin koyulaştığını fark eder. Karın gittikçe gerilir; derinin ulaşabileceği en yüksek gerginlik düzeyine ulaşır. Hasta oldukça garip bir görünüm alır. Karındaki şişkinlik ve gerginlikle birlikte solunum güçlüğü ortaya çıkar. Biriken sıvı diyaframa baskı yaparak hareketlerini smırlar ve solunumu çok güçleştirir. Assit gelişimiyle birlikte kanda albümin düzeyi düşer, aldosteron salgısı
artar ve özellikle kapı toplardamarı sisteminde kan basıncı yükselir.
Kapı toplardamarı sisteminde tansiyonun yükselmesi siroza doğru giden bir karaciğerde olanların incelenmesiyle açıklanabilir.
KAPI TOPLARDAMARI SİSTEMİNDE KAN
BASINCI YÜKSEKLİĞİ (Portal Hipertansiyon)
Yeni oluşan bağdoku ve özellikle de çok miktarda yalancı lobcuk kümelenmesi karaciğer dolaşımının bir bölümünü yıkıma uğratır; bir bölümünde de baskı ve boğulmaya yol açar. Bu durum karaciğer toplardamarlarının lobcuk içi küçük dallarında, yani toplardamarların doğduğu yerlerde daha belirgindir. Bu damarların görevi karaciğerden çıkan kanı toplamaktır. Bunların bazısının bile kapanması doğal olarak karaciğer içi kan akışında belirgin zorluğa yol açar ve karaciğerde kan göllenmeye başlar.
Kapı toplardamarı bağırsaklardan ve dalaktan gelen bütün kanı karaciğere geçiren ana damardır ve taşıdığı kanın karaciğere girmesi de karaciğerde dolaşım koşullarının böyle kötüleşmesi durumunda zorlaşır. Kanın karşısındaki direnç arttıkça, onu yenmek için gereken güç de artar ve böylece kapı toplardaman sisteminde kan basıncı yükselir. Yapılan ölçümler kapı toplardamarında basıncın normalde 20 cm su basıncından az olması gerekirken, sirozlularda 25-60 cm su basıncına kadar yükseldiğini göstermiştir.
Yan dolaşım gelişmesi - Sirozun çok ağır bir belirtisi de kapı toplardamannda kan basıncı yükselmesine bağlı olarak bir yan dolaşımın ortaya çıkmasıdır. Yan dolaşım yemek borusu düzeyinde toplardamarlarda varis oluşumu biçiminde ortaya çıkar ve hastanın yaşamını tehlikeye soktuğundan ayrıca tedavi edilmesi gerekir.
Kapı toplardamarı kanının karaciğere zor akması ve damarda basmcın yükselmesi sonucunda kan daha kolay akabildiği yeni yollara yönelmeye başlar. Buraya kadar kötü bir durum yoktur; tam tersine bu gelişmenin pratik bir yararı da vardır. Vücudun kendiliğinden aldığı bu acil önlemden sonra, karaciğerdeki kan göllenmesi biraz hafifler. Ama bir de komplikasyonu vardır: Kanın bulduğu yeni akış yollarından biri, kapı toplardamarına akan mide koroner (taç) toplardamarıdır. Kan bu yoldan yemek borusu toplardamarlarına ve daha sonra üst anatoplardamara yönelir.
Yemek borusu toplardamarları zayıf damarlardır. Bazen yeni kan kütlesinin yarattığı yüksek basınea dayanamazlar. Duvarları daha da zayıflar ve genellikle bacaklardakilere benzeyen varisler oluşur. Bu varisler yemek borusu boşluğuna doğru büyüdüğünden büyük ve sert bir lokma ya da mukoza örtüsünü sindirerek yıkıma uğratan ülser gibi bir etken varisleıin yırtılmasına neden olur. Sirozun dengelenebildiği (kompanse) evresi bu noktada aşılır ve hastada tehlikeli bir iç kanama başlar. Kanama dursa da sorun bitmez, çünkü vücut artık sirozu düzenleyici etki gösteremez (dekompanse siroz) ve aşırı kansızlık hastada temel bir tedavi sorunu yaratır. Yemek borusu varisleri radyolojik incelemeyle belirlenebilir. Yan dolaşım gelişmesi yemek borusu varisleri dışında basur ve yüzeysel karın toplardamarlarının genişlemesine de yol açabilir.
Dalak büyümesi - Kapı toplardamarında yüksek tansiyon genellikle dalağm büyümesirıe yol açar. Büyüyen dalak kemik iliğinin etkinliğini kısıtlar; alyuvar, akyuvar ve trombositlerin üretimini engeller. Kemik iliğinde alyuvar yapımının azalması alyuvar üretimini uyaran folik asit yetersizliği ve aşırı alyuvar yıkımıyla da birleşince hastada kansızlık ve vücut direncinde genel bir zayıflama ortaya çıkar. Bu durumda hastanın olası bir kanamaya dayanabilmesi zordur. Akyuvarların azalması,mikroplann saldınsı karşısında vücut savunmasının yetersiz kalmasına yol açar. Sirozlu hasta bakterilere karşı daha dirençsizdir ve her türlü enfeksiyondan çok kolay etkilenir, Trombositler kanın pıhtılaşmasında önemli rol oynadığından bunlann azalması, kanama eğilimini artınr. Sirozlularda sık görülen kanama, trombositlerden başka gene pıhtılaşmada etkisi olan protrombin, fibrinojen, faktör V, Vİİ, X gibi maddelerin eksikliğine de bağlıdır. Bu maddelerin üretiminde karaciğerin etkinliği önemlidir.
Kandaki bu değişikliğin sonucunda hastada burun kanaması nöbetleri, diş fırçalarken, bazen de kendiliğinden dişetlerinde kanama ya da dışkıyla kan çıkarma görülür. Dışkıyla çıkan kan her zaman gözle görülmeyebilir: Kan sindirim kanalının alt bölümünden, yani basur ve düzbağırsaktan gelmiyorsa ve fazla miktarda değilse, kanamanın tek belirtisi dışkının koyu, bazen kapkara bir renk almasıdır.
İlerlemiş siroz olgularında araya giren bir enfeksiyon, uzun süreli kabızlık, varıs kanaması, karaciğere zararlı ilaçların alınması gibi bir etken gittikçe şiddetlenen bilinç bozukluğuna yol açabilir. Hastada hafif uyku hali, davranış değişikliği, ellerde titreme ve ağızda hastalığa özgü (amonyak gibi) bir koku ortaya çıkar ve sonunda koma gelişir.
SİROZLU HASTANIN GÖRÜNÜMÜ
Sirozlu hasta zayıftır ve bacaklarda daha belirgin olan bu zayıflık, assit varsa karındaki şişiik nedeniyle daha da dikkat çekicidir. Derisio't toprak renginde, normalden daha koyu, griyle kahverengi arası bir renktedir. Bazen sanlık da gelişir.
Deride sarılık gelişmese bile gözlerde her zaman san bir gölge vardır. Ozellikle yanaklar ve burun, alkoliklerdeki gibi kızarmıştır; bu bölgelerde parlak kırmızı renkte noktalar gözlenir. Aynı gelişme avuçlarda ve tabanlarda da görülür. Tipik olmamakla birlikte sık rastlanan bir belini de yüz, boyun, sırt, göğüs ve kollarda görülen ince damar 'yıldızlan'dır; örümceksi ben olarak da bilinen bu oluşumlar yaklaşık 5 mm çapında, bir merkezden yayılan küçük damar genişlemeleridir. Başta koltukaltın
dakiler olmak üzere genellilde vücut kıllan da dökülür. Bütün belirtiler iç salgı sistemi kökenli bozukluklara, yani karaciğer işlevlerinin bozulmasıyla ortaya çıkan hormonal dengesizliğe bağlıdır.
TANI
Sirozda karaciğer ele geliyorsa sertleşmiştir, ama yapısı her zaman tekdüze değildir. Yüzeyi pütürlü olduğundan düzensiz, kenarları ise net ve keskindir. Hastalann çoğunda dalak büyümüştür. Serum elektroforezi gammaglobulinleün belirgin ölçüde arttığını gösterir. Bu arada albümin-globulin oranı tersine dönmüştür. Karaciğer hücrelerinin protein bireşimleme gücünü belirlemeye yönelik test sonuçları kanda albümin, serumda psodokolinesteraz ve ayrıca pıhtılaşma faktörleri eksikliğini ortaya koyar. Karaciğer hücrelerinin salgılama etkinliği de bozulmuştur; bu nedenle kanda bilirubin düzeyi yükselir. Karacığerdeki bozukluğa ve safra göllenmesıne işaret eden enzimler genellikle çok artmamıştır.
Kesin siroz tanısı için en güvenilir yöntemler laparoskopi ve karaciğer biyopsisidir.
Yerel anestezi koşullarında yapılan laparoskopide kama sol yandan bir iğneyle girilerek hava verilir. Böylece kann duyan, altındaki organlardan uzaklaştırılarak iç organlar görüntülenir. Bu aşamada gene yerel anestezi altında karaciğer kenannın altından, sağ yanda karın duyan delinerek laparoskop aygıtı karın boşluğuna sokulur. Aydınlatma sistemi çalıştınlarak karaciğerin kenan ve yüzeyinin bir bölümü bütün aynntılarıyla görüntülenir. İğneyle karaciğerden parça alınmasını içeren karaciğer biyopsisi, laparoskopi sırasında da yapılabilir. Alınan biyopsi örneği mikroskopla incelenir.
TEDAVİ
Siroz ağır bir hastalıktır ve genel kabule göre tedavisinden çok. önlenmesine ağırlık verilmesi gerekir.
Az miktarda alkollü ickinin zararsız, düzenli olarak alınan asırı miktarlarda alkolün ise çok zararlı olduğu ke
sindir. Dolayısıyla siroza yakalanma tehlikesine karşı ilk önlem olarak alkol kısıtlanmalıdır. Bir başka önemli siroz nedeni de hepatittir. Hepatitte hekimin iyileşme dönemine ilişkin öğütleri tütulmalı ve karaciğerin tümüyle iyileşmesi için ortam sağlanmalıdır.
Sirozlu hastanm yaşaması hekimin önerilerine uymasına bağhdıır. Alkolden kesinlilde uzak durmalı, artık 'az" içme-nin yetmediğini,"hiç" içmemek gerektiğini bilmelidir. Beslenmenin temel bir önemi vardır. Karaciğer besinlerle alınan bütün maddelerin metabolizmasmda etkili olan bir organdır. Genel görüşe göre hasta dengeli beslenmeli, günde 100 gr protein (yağsız et, balık, yağsız peynir), 10 gr bitkisel ve kesinlikle kızarrnamış yağ ile 300-400 gr karbonhidrat (şeker, ekmek, hamur vb) almalıdır.
Bir başka önemli kural da olabildiğince az tuzlu yemektir. Bağırsaldarın düzenli çalışması sağlanmalı, kabızlık önlenmelidir. Kabızlık hem atılması gereken maddelerin bağırsaktan emilmesiyle karaciğeri aşırı çalışmaya zorlar, hem de sindirim kanalının dışkılama için aşın zorlanmasına yol açarak yemek borusu varislerinin birinin yırtılmasıyla sonuçlanabilir. Genel önlemler arasında ise hastanın soğuktan, aşın yorgunluktan ve enfeksiyon hastaltldan olanlarla ilişkiden kaçınması yer alır.
Sirozlu hastalarda yemek borusu yarislerini ve assiti tedaviye yönelik uygulamalar vardır. Son yıllarda, ilerlemiş siroz olgularında karaciğer nakli ameliyatına da başvurulmaktadır.
Siroz karaciğerin kronik bir hastalığıdır. Çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir, ama hücre temelindeki oluşum süreci hep aynıdır. Sirozda yineleyen hücre ölümü, halka biçiminde bağdoku artışı ve yumrular biçiminde doku yenilenmesi görülür. Belirtileri ise kapı toplardamarı sisteminde (portal) kan basıncı yükselmesi ve ilerleyici karaciğer yetmezliğidir.
NEDENLERİ
Karaciğer sirozunun kalıtsal yatkınlık dışındaki en önemli nedenleri, viral hepatit geçirmiş olmak ve alkolizmdir. Birçok siroz olgusunda ise hastanın öyküsünde alkolizme ya da sarılığa rastlanmaz. Kriptogenetik (nedeni bilinmeyen) siroz adı verilen bu olguların bazısında hastanın sanlıksız bir viral hepatit geçirmiş olabileceği düşünülür. (Omeğin karaciğer iltihabı sonrasında gelişen siroza özgü büyük yumrıılar görülebilir.) Karaciğerde demir birikmesi (hemokromatoz) ve kronik konjestif kalp yetmezliği de siroza neden olabilir.
Karaciğer sirozu birçok nedene bağlı olabilirse de oluşum süreci değişmez. Bir dış etken yapısal bir işlev azalmasının ya da henüz tam aydınlatılmamış olan kalıtsal bir yatkınlığın bulunduğu karaciğerde (belki de antikor yapısındaki) bir mekanizmayı harekete geçirir. Daha sonra kendi kendine işlemeyi sürdürebilen bu mekanizma sirozu başlatan bir tetik gibi işlev görür. Bir başka bir deyişle karaciğer, hastalığın nedeni kendi hücreleriymiş gibi davranmaya başlar. Karaciğer hücresine zarar veren herhangi bir etken karşısında bağdoku yalnızca ölen hücrelerin yerini almakla kalmaz; karaciğer hücreleri de işlevsel bir lobcuk oluşturacak katmanlar biçiminde yenilenmez. Tam tersine, karaciğer dokusunun aralan aşın bağdokuyla dolar ve bunun sonucunda lobcuğu parçalara ayıran yalancı lobcuklar oluşur. Böylece hücre yenilenmesi amaçsız ve yaygın bir yumnı oluşumuna dönüşür. Aşırı çoğalan bağdoku daha sonra büzülerek yakınındaki hücre ve damarlan sıkıştınr ve organda oksijen yetersizliğine neden olur. Karaciğer sirozunda görülen sirıüzoit ağ (ince damar işlevi gören bonıcuklar) azalması hastalığın ileri evrelerinde şiddetlenerek dolaşımı durdurabilir. Böylece başka hücrelerin de ölmesiyle tamamlanan döngü, bir kez daha başlayıp yayılmaya hazır hale gelir. Bazı uzmanlann iyi huylu bir tümör hastalığı olarak nitelemesine yol açacak kadar aşın bir üreme gösteren siroz hücreleri organdaki besleyici maddeleri tüketir. Asalak gibi öteki karaciğer hücrelerinden beslenen siroz hücreleri artık hastalığın ve hücre ölümünün nedeni olmuştur.
Sirozun en az bilinen yanı aşın bağdoku üretimidir. Bu olay zehirlenme ya da bağışıklık tepkisine bağlı olarak retiküloendotelyal sistem etkinliğinin artmasından kaynaklanabilir. Herhangi bir nedenle zedelenen ya da ölen karaciğer hücresi bağışıklık sistemi tarafından "yabancı" olarak tanınır ve sistemin antikor oluşturarak yanıt vermesine yol açar (kandaki belirgin gammaglobulin artışı buna bağlıdır). Karaciğer hücrelerindeki antijen-antikor tepkisi hücre ölümüyle sonuçlanır ve böylece retiküloendotelyal sistemin ııyarılmasıyla aşırı miktarda üretilen bağdoku karaciğer hücrelerinin yerini alır.
Viral hepatit, alkol gibi bir dış etkenin neden yalnızca bazı insanlarda karaciğer hücrelerini vücuda "yabancı" kıldığı sorusuna henüz doyurucu bir yanıt getirilememiştir. Ama yanıtın alerji ya da özbağışıklık süreçlerinde olmadığı söylenebilir.
SİROZLU KARACİĞERİN DURUMU
Yukarıda sözü edilen siroz tiplerinin (alkolik, doku ölümü sonrası, safra sistemi kökenli) her birine özgü belirli anatomik ve patolojik değişildikler vardır. Ama bazı temel özellilder bunlann hepsinde, özellikle de karaciğer kökenli siroz olgulannda görülür. Alkole bağlı sirozda karaciğer önce büyür, hastalığın son evresindeyse küçülür. Yüzeyi ince pürtüklü yapıdadır. Doku ölümü sonrasında gelişen sirozda ise karaciğer büyüyebilir ya da büyümeyebilir; yüzeyi her zaman düzensiz ve kaba pürtüklüdür.
Biyopsiyle alınan ömeğin mikroskopla incelenmesi tipik siroz bulgularını ortaya koyar. Karaciğer tam bir yapısal düzensizlik içindedir. Sağlıklı organdaki düzenli karaciğer lobcukları artık tümüyle ya da hemen hemen yok olmuştur. Asıl işlevi karaciğerin destek sistemini oluşturmak olan bağdoku bölmeleri (septum) tam bir dağınıklık içinde her yana doğru gelişmiştir. Damarlar daha da düzensizdir. Her yerde eşmerkezli olarak yerleşmiş hücre kümeleıi görülür. Bunlar sağlıklı lobculdara benzemekle birlikte merkezlerinde bir toplardamar yoktur ve dağılımlan düzensizdir. Yumru biçimindeki bu oluşumlara yalancı lobcuk denir.
Gerek bağdoku oluşumu, gerekse yalancı lobcuk oluşumu yıkıma uğrayan karaciğer hücrelerinin yeni hücre üretme ve çoğalma yoluyla giriştiği onarım çabasını temsil eder. Ama yeni hücre üretimi aşırı miktardadır ve dağılımı düzensizdir.
BELİRTİLERİ
Başlangıçta hastamn yakınmaları çok azdır ve belirtiler yalnızca bu hastalığa özgü değildir. İştahsızlık, çabuk yorulma, bulantı, sindirim bozukluklan, bağırsak işlevlerinde düzensizlik (kabızlık), midede ağırlık duygusu, yağlı besinleri sindirememe, aşırı gaz, ayaldarda ödem, hafif ateş gibi bu belirtilerin çoğu sirozdan başka hastalıldarda da görülür. Bunlar aşırı alkol alımı ya da safra yolları hastalıklanyla eşzamanlı olarak ortaya çıkan bir mide-onikiparmakbağırsağı iltihabmdan da kaynaldanabilir. Ayrıca bu. belirtiler kronik hepatit belirtileri-ne çok benzer. Siroz çeşitli hastalıkların sonunda gelişebildiğinden gerçekte birçok geçiş tablosu vardır ve bazen tanı biyopsiyle bile kesinleştirilemez.
Hastalığın ileri evresine dekompanse siroz adı verilir. Bu dönemde iştahsızlık tam bir iştah kaybına döntişür. Hasta halsizdir ve sürekli zayıflar, çünkil genellikle dokularda su tutulmaz. Cinsel istek gittikçe azalır ve sonunda cinsel iktidarsızlık ortaya çıkar. Ozellikle sabahları ve aç karnına olmak üzere bulantı ve kusma görülür. Bağırsaklarda aşırı gaz birikınesi en ağır ve kesin belirtinin ortaya çıkmak üzere olduğunu gösterir. Hasta geceleri gündüzden daha çok idrar çıkarır ve sonunda en ağır belini olan assit (karın boşluğunda sıvı birikmesi) ortaya çıkar.
KARINDA SIVI BİRİKMESİ (ASİT)
Hasta bir yandan karnının rahatsızlık verecek biçimde şiştiğini, bir yandan da günlük idrar miktarının azaldığını ve idrar renginin koyulaştığını fark eder. Karın gittikçe gerilir; derinin ulaşabileceği en yüksek gerginlik düzeyine ulaşır. Hasta oldukça garip bir görünüm alır. Karındaki şişkinlik ve gerginlikle birlikte solunum güçlüğü ortaya çıkar. Biriken sıvı diyaframa baskı yaparak hareketlerini smırlar ve solunumu çok güçleştirir. Assit gelişimiyle birlikte kanda albümin düzeyi düşer, aldosteron salgısı
artar ve özellikle kapı toplardamarı sisteminde kan basıncı yükselir.
Kapı toplardamarı sisteminde tansiyonun yükselmesi siroza doğru giden bir karaciğerde olanların incelenmesiyle açıklanabilir.
KAPI TOPLARDAMARI SİSTEMİNDE KAN
BASINCI YÜKSEKLİĞİ (Portal Hipertansiyon)
Yeni oluşan bağdoku ve özellikle de çok miktarda yalancı lobcuk kümelenmesi karaciğer dolaşımının bir bölümünü yıkıma uğratır; bir bölümünde de baskı ve boğulmaya yol açar. Bu durum karaciğer toplardamarlarının lobcuk içi küçük dallarında, yani toplardamarların doğduğu yerlerde daha belirgindir. Bu damarların görevi karaciğerden çıkan kanı toplamaktır. Bunların bazısının bile kapanması doğal olarak karaciğer içi kan akışında belirgin zorluğa yol açar ve karaciğerde kan göllenmeye başlar.
Kapı toplardamarı bağırsaklardan ve dalaktan gelen bütün kanı karaciğere geçiren ana damardır ve taşıdığı kanın karaciğere girmesi de karaciğerde dolaşım koşullarının böyle kötüleşmesi durumunda zorlaşır. Kanın karşısındaki direnç arttıkça, onu yenmek için gereken güç de artar ve böylece kapı toplardaman sisteminde kan basıncı yükselir. Yapılan ölçümler kapı toplardamarında basıncın normalde 20 cm su basıncından az olması gerekirken, sirozlularda 25-60 cm su basıncına kadar yükseldiğini göstermiştir.
Yan dolaşım gelişmesi - Sirozun çok ağır bir belirtisi de kapı toplardamannda kan basıncı yükselmesine bağlı olarak bir yan dolaşımın ortaya çıkmasıdır. Yan dolaşım yemek borusu düzeyinde toplardamarlarda varis oluşumu biçiminde ortaya çıkar ve hastanın yaşamını tehlikeye soktuğundan ayrıca tedavi edilmesi gerekir.
Kapı toplardamarı kanının karaciğere zor akması ve damarda basmcın yükselmesi sonucunda kan daha kolay akabildiği yeni yollara yönelmeye başlar. Buraya kadar kötü bir durum yoktur; tam tersine bu gelişmenin pratik bir yararı da vardır. Vücudun kendiliğinden aldığı bu acil önlemden sonra, karaciğerdeki kan göllenmesi biraz hafifler. Ama bir de komplikasyonu vardır: Kanın bulduğu yeni akış yollarından biri, kapı toplardamarına akan mide koroner (taç) toplardamarıdır. Kan bu yoldan yemek borusu toplardamarlarına ve daha sonra üst anatoplardamara yönelir.
Yemek borusu toplardamarları zayıf damarlardır. Bazen yeni kan kütlesinin yarattığı yüksek basınea dayanamazlar. Duvarları daha da zayıflar ve genellikle bacaklardakilere benzeyen varisler oluşur. Bu varisler yemek borusu boşluğuna doğru büyüdüğünden büyük ve sert bir lokma ya da mukoza örtüsünü sindirerek yıkıma uğratan ülser gibi bir etken varisleıin yırtılmasına neden olur. Sirozun dengelenebildiği (kompanse) evresi bu noktada aşılır ve hastada tehlikeli bir iç kanama başlar. Kanama dursa da sorun bitmez, çünkü vücut artık sirozu düzenleyici etki gösteremez (dekompanse siroz) ve aşırı kansızlık hastada temel bir tedavi sorunu yaratır. Yemek borusu varisleri radyolojik incelemeyle belirlenebilir. Yan dolaşım gelişmesi yemek borusu varisleri dışında basur ve yüzeysel karın toplardamarlarının genişlemesine de yol açabilir.
Dalak büyümesi - Kapı toplardamarında yüksek tansiyon genellikle dalağm büyümesirıe yol açar. Büyüyen dalak kemik iliğinin etkinliğini kısıtlar; alyuvar, akyuvar ve trombositlerin üretimini engeller. Kemik iliğinde alyuvar yapımının azalması alyuvar üretimini uyaran folik asit yetersizliği ve aşırı alyuvar yıkımıyla da birleşince hastada kansızlık ve vücut direncinde genel bir zayıflama ortaya çıkar. Bu durumda hastanın olası bir kanamaya dayanabilmesi zordur. Akyuvarların azalması,mikroplann saldınsı karşısında vücut savunmasının yetersiz kalmasına yol açar. Sirozlu hasta bakterilere karşı daha dirençsizdir ve her türlü enfeksiyondan çok kolay etkilenir, Trombositler kanın pıhtılaşmasında önemli rol oynadığından bunlann azalması, kanama eğilimini artınr. Sirozlularda sık görülen kanama, trombositlerden başka gene pıhtılaşmada etkisi olan protrombin, fibrinojen, faktör V, Vİİ, X gibi maddelerin eksikliğine de bağlıdır. Bu maddelerin üretiminde karaciğerin etkinliği önemlidir.
Kandaki bu değişikliğin sonucunda hastada burun kanaması nöbetleri, diş fırçalarken, bazen de kendiliğinden dişetlerinde kanama ya da dışkıyla kan çıkarma görülür. Dışkıyla çıkan kan her zaman gözle görülmeyebilir: Kan sindirim kanalının alt bölümünden, yani basur ve düzbağırsaktan gelmiyorsa ve fazla miktarda değilse, kanamanın tek belirtisi dışkının koyu, bazen kapkara bir renk almasıdır.
İlerlemiş siroz olgularında araya giren bir enfeksiyon, uzun süreli kabızlık, varıs kanaması, karaciğere zararlı ilaçların alınması gibi bir etken gittikçe şiddetlenen bilinç bozukluğuna yol açabilir. Hastada hafif uyku hali, davranış değişikliği, ellerde titreme ve ağızda hastalığa özgü (amonyak gibi) bir koku ortaya çıkar ve sonunda koma gelişir.
SİROZLU HASTANIN GÖRÜNÜMÜ
Sirozlu hasta zayıftır ve bacaklarda daha belirgin olan bu zayıflık, assit varsa karındaki şişiik nedeniyle daha da dikkat çekicidir. Derisio't toprak renginde, normalden daha koyu, griyle kahverengi arası bir renktedir. Bazen sanlık da gelişir.
Deride sarılık gelişmese bile gözlerde her zaman san bir gölge vardır. Ozellikle yanaklar ve burun, alkoliklerdeki gibi kızarmıştır; bu bölgelerde parlak kırmızı renkte noktalar gözlenir. Aynı gelişme avuçlarda ve tabanlarda da görülür. Tipik olmamakla birlikte sık rastlanan bir belini de yüz, boyun, sırt, göğüs ve kollarda görülen ince damar 'yıldızlan'dır; örümceksi ben olarak da bilinen bu oluşumlar yaklaşık 5 mm çapında, bir merkezden yayılan küçük damar genişlemeleridir. Başta koltukaltın
dakiler olmak üzere genellilde vücut kıllan da dökülür. Bütün belirtiler iç salgı sistemi kökenli bozukluklara, yani karaciğer işlevlerinin bozulmasıyla ortaya çıkan hormonal dengesizliğe bağlıdır.
TANI
Sirozda karaciğer ele geliyorsa sertleşmiştir, ama yapısı her zaman tekdüze değildir. Yüzeyi pütürlü olduğundan düzensiz, kenarları ise net ve keskindir. Hastalann çoğunda dalak büyümüştür. Serum elektroforezi gammaglobulinleün belirgin ölçüde arttığını gösterir. Bu arada albümin-globulin oranı tersine dönmüştür. Karaciğer hücrelerinin protein bireşimleme gücünü belirlemeye yönelik test sonuçları kanda albümin, serumda psodokolinesteraz ve ayrıca pıhtılaşma faktörleri eksikliğini ortaya koyar. Karaciğer hücrelerinin salgılama etkinliği de bozulmuştur; bu nedenle kanda bilirubin düzeyi yükselir. Karacığerdeki bozukluğa ve safra göllenmesıne işaret eden enzimler genellikle çok artmamıştır.
Kesin siroz tanısı için en güvenilir yöntemler laparoskopi ve karaciğer biyopsisidir.
Yerel anestezi koşullarında yapılan laparoskopide kama sol yandan bir iğneyle girilerek hava verilir. Böylece kann duyan, altındaki organlardan uzaklaştırılarak iç organlar görüntülenir. Bu aşamada gene yerel anestezi altında karaciğer kenannın altından, sağ yanda karın duyan delinerek laparoskop aygıtı karın boşluğuna sokulur. Aydınlatma sistemi çalıştınlarak karaciğerin kenan ve yüzeyinin bir bölümü bütün aynntılarıyla görüntülenir. İğneyle karaciğerden parça alınmasını içeren karaciğer biyopsisi, laparoskopi sırasında da yapılabilir. Alınan biyopsi örneği mikroskopla incelenir.
TEDAVİ
Siroz ağır bir hastalıktır ve genel kabule göre tedavisinden çok. önlenmesine ağırlık verilmesi gerekir.
Az miktarda alkollü ickinin zararsız, düzenli olarak alınan asırı miktarlarda alkolün ise çok zararlı olduğu ke
sindir. Dolayısıyla siroza yakalanma tehlikesine karşı ilk önlem olarak alkol kısıtlanmalıdır. Bir başka önemli siroz nedeni de hepatittir. Hepatitte hekimin iyileşme dönemine ilişkin öğütleri tütulmalı ve karaciğerin tümüyle iyileşmesi için ortam sağlanmalıdır.
Sirozlu hastanm yaşaması hekimin önerilerine uymasına bağhdıır. Alkolden kesinlilde uzak durmalı, artık 'az" içme-nin yetmediğini,"hiç" içmemek gerektiğini bilmelidir. Beslenmenin temel bir önemi vardır. Karaciğer besinlerle alınan bütün maddelerin metabolizmasmda etkili olan bir organdır. Genel görüşe göre hasta dengeli beslenmeli, günde 100 gr protein (yağsız et, balık, yağsız peynir), 10 gr bitkisel ve kesinlikle kızarrnamış yağ ile 300-400 gr karbonhidrat (şeker, ekmek, hamur vb) almalıdır.
Bir başka önemli kural da olabildiğince az tuzlu yemektir. Bağırsaldarın düzenli çalışması sağlanmalı, kabızlık önlenmelidir. Kabızlık hem atılması gereken maddelerin bağırsaktan emilmesiyle karaciğeri aşırı çalışmaya zorlar, hem de sindirim kanalının dışkılama için aşın zorlanmasına yol açarak yemek borusu varislerinin birinin yırtılmasıyla sonuçlanabilir. Genel önlemler arasında ise hastanın soğuktan, aşın yorgunluktan ve enfeksiyon hastaltldan olanlarla ilişkiden kaçınması yer alır.
Sirozlu hastalarda yemek borusu yarislerini ve assiti tedaviye yönelik uygulamalar vardır. Son yıllarda, ilerlemiş siroz olgularında karaciğer nakli ameliyatına da başvurulmaktadır.
0 yorum